2 S 930/18

Kostenvergleichspflicht bei schweizerischen Krankenhausabrechnungen bei Gebietsfremden • Bei im EWR/Schweiz entstandenen Krankenhauskosten ist grundsätzlich ein fiktiver Kostenvergleich nach §13 Abs.1 BVO vorzunehmen; Ausnahmen sind eng zu behandeln. • §13 Abs.1 Satz 4 BVO entbindet vom Kostenvergleich nur, wenn gebietsfremden Personen nicht regelmäßig höhere Preise berechnet werden. • Telefonische mündliche Zusicherungen der Beihilfestelle ersetzen keine schriftliche Vorab-Anerkennung nach §13 Abs.2 Nr.2 BVO. • Die Beschränkung der Erstattung auf fiktive Inlandskosten ist europarechtskonform, solange in- und ausländische Erstattungsgrundsätze gleich behandelt werden. Der Kläger, beihilfeberechtigter Beamter (70%), beantragte Beihilfe für die stationäre Entbindung seiner Ehefrau im Kantonsspital Schweiz (30.11.–05.12.2016). Er reichte Rechnungen über mehrere Posten (Entbindung, Neugeborenes, Komfort-/Wahlleistungen, Arzneimittel) ein. Das LBV erkannte nur Teilbeträge als beihilfefähig an und führte eine Vergleichsberechnung mit deutschen Referenzkosten durch; bestimmte Wahlleistungen wurden gekürzt. Der Kläger legte Widerspruch ein und berief sich auf eine telefonische Zusicherung der Beihilfestelle, die Kosten würden im Ausland übernommen. Das Verwaltungsgericht gab der Klage teilweise statt und sprach zusätzliche Beihilfe zu. Das Land legte Berufung ein und rügte insbesondere die isolierte Betrachtung einzelner Rechnungspositionen; das Berufungsgericht änderte das erstinstanzliche Urteil und wies die Klage vollständig ab. • Rechtsgrundlage und maßgeblicher Zeitpunkt sind die Beihilfeverordnung (BVO) in der zum Entstehenszeitpunkt geltenden Fassung; maßgeblich sind §§5,6,6a,11,13 BVO. • Grundsatz: Auslandskosten sind nur insoweit beihilfefähig, wie sie in Deutschland entstanden und beihilfefähig wären (§13 Abs.1 S.1, S.3 BVO); für EWR/Schweiz gilt bundesweit höchster Referenzwert. • Ausnahmen eng: Eine pauschal unbegrenzte Erstattung kommt nur bei Notfallversorgung (§13 Abs.2 Nr.5 BVO) oder schriftlicher Vorab-Anerkennung (§13 Abs.2 Nr.2 BVO) in Betracht; hier lagen diese Voraussetzungen nicht vor. • §13 Abs.1 Satz 4 BVO (kein Kostenvergleich regelmäßig erforderlich) greift nur, wenn gebietsfremden Personen nicht regelmäßig höhere Preise berechnet werden. Die Taxordnung des Kantonsspitals unterscheidet zwischen Einwohnern/Versicherten und Selbstzahlern/Personen ohne schweizerischen Wohnsitz und Versicherungsanspruch und sieht höhere Pauschalen für Letztere vor. • Konkrete Anwendung: Für bestimmte Rechnungspositionen (Komfortpauschale, Fallpauschale Arztwahl, Basisfallwerte bei SwissDRG) erwies sich, dass gebietsfremde Patienten regelmäßig höhere Preise zahlen; daher war ein Kostenvergleich vorzunehmen und die beihilfefähigen Beträge nach deutschen Referenzwerten zu bemessen. • Fehlerhafte Einzelabrechnungen im konkreten Fall ändern nichts an der Regelmäßigkeit der Ungleichbehandlung; es genügt, dass grundsätzlich regelmäßig höhere Preise für Gebietsfremde berechnet werden. • Europarechtsprüfung: Die Beschränkung auf fiktive Inlandskosten stellt keine unzulässige Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit dar, weil Mitgliedstaaten in sozialversicherungsrechtlicher Gestaltungsspielraum verbleibt und kein Anspruch besteht, stets die volle Differenz zu decken. Die Berufung des Beklagten ist begründet; das Urteil des Verwaltungsgerichts wird abgeändert und die Klage in vollem Umfang abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die beantragte weitere Beihilfe in Höhe von 3.468,74 EUR, weil die in der Schweiz abgerechneten Leistungen nicht ohne Weiteres in voller Höhe beihilfefähig sind. Wegen der in der Taxordnung des Kantonsspitals regelmäßig höheren Preise für Gebietsfremde war ein fiktiver Kostenvergleich nach §13 Abs.1 BVO vorzunehmen und die beihilfefähigen Beträge anhand deutscher Referenzwerte zu ermitteln. Eine telefonische mündliche Zusage ersetzt keine schriftliche Anerkennung nach §13 Abs.2 Nr.2 BVO und eine Notfallsituation lag nicht vor. Die dem Kläger bereits gewährten Beträge sind rechtmäßig, weitergehende Erstattungsansprüche bestehen nicht; die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger, die Revision wird nicht zugelassen.