35 C 335/15 – Bürgerliches Recht

Leitsatz: Bei einem Tarif der Krankenversicherung für Humanmediziner kann der Arzt, der sich für eine Versicherung in diesem Tarif entschieden hat, erwarten, dass seine individuellen Bedürfnisse der Versorgung speziell dann, wenn es um die Versorgung zur Durchführung dieses Berufes ging, berücksichtigt werden. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.045,88 EUR (in Worten: dreitausendfünfundvierzig Euro und achtundachtzig Cent) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24.06.2015 sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 413,65 EUR zu zahlen. Die Kosten des Rechtsstreits hat die Beklagte zu tragen. Dieses Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils beizutreibenden/zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar. Tatbestand: Der Kläger ist Arzt. Er betreibt eine Praxis für Allgemeinmedizin. Er unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung. Der Vertrag war mit der XXX AG unter der Versicherungsscheinnummer XXX abgeschlossen. Nach dem abgeschlossenen Versicherungsvertrag kann der Kläger 100 % des Rechnungsbetrages für medizinisch notwendige ambulante Heilbehandlungen einschließlich Arzneien sowie Heil- und Hilfsmittel beanspruchen. Im Teil II der Tarifbedingungen der XXX Krankenversicherung AB (TB) Nr. 1-37 ist unter dortigem § 5 Abs. 2 bestimmt: "Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart worden sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen." Wegen der Einzelheiten der vertraglichen Vereinbarungen wird auf die vorgelegte Kopie des Versicherungsscheins und der Versicherungsbedingungen verwiesen. Der Kläger begab sich aufgrund eingetretener Schwerhörigkeit in die medizinische Behandlung eines Hals-Nasen-Ohrenarztes. Es wurde eine Versorgung beider Ohren mit einem Hörgerät für notwendig erachtet und verordnet. Der Kläger entschied sich für ein Hörgerät der Marke XXX zu einem Preis von 5.945,88 EUR. Diesen Preis bezahlte er auch und verlangte sodann von der beklagten Erstattung. Die Beklagte erstattete jedoch nur einen Betrag von 1.450,00 EUR und lehnte eine weitergehende Übernahme ab. Der Kläger verlangte mit Schreiben vom 30.06. und 12.07.2015 volle Kostenerstattung. Sodann erfolgte eine anwaltliche Zahlungsaufforderung mit Schreiben vom 10.08.2015 und mit weiterem Schreiben vom 05.10.2015 mit Fristsetzung. Zahlung erfolgte nicht. Der Kläger meint, er habe einen Anspruch auf vollständige Kostenerstattung. Er behauptet, die Anschaffung und Anpassung der Hörgeräte sei zur Behandlung der Schwerhörigkeit medizinisch notwendig gewesen. Er behauptet, er habe sehr enge Gehörgänge. Er verweist auf besondere individuelle Anforderungen an das Hören bedingt durch seine berufliche Tätigkeit und meint, bei der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit seien Kostenaspekte außer Betracht zu lassen. Der Kläger beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 3.045,88 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24.06.2015 sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 413,65 EUR zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie behauptet, die angeschafften Hörgeräte überstiegen das medizinisch notwendige Maß und meint, sie sei deshalb berechtigte, ihre Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabzusetzen. Die von dem Kläger angeschafften Geräte besäßen diverse Ausstattungsmerkmale. Sie behauptet, die unstreitig vorhandenen Ausstattungsmerkmale Speech in Wind, Auto Stereozoom, EchoBlock, AutoZoomControl, SoundFlowPremium, Duophone, Flex-Control, Flex-Volume und 20 Kanäle seinen ausschließlich Komfort- bzw. Luxusmerkmale, seien aber medizinisch nicht notwendig. Für eine adäquate Versorgung der Schwerhörigkeit des Klägers seien ausreichend die Merkmale 10-12 Kanäle, Spracherkennung, Störschallreduzierung, 1 bis 3 Hörprogramme, Dual-Mikrofonsystem mit adaptiver Richtwirkung, Rückkopplungsunterdrückung und offene Versorgung. Geräte mit diesen Anforderungen seien auf dem allgemeinen Markt für ca. XXX EUR erhältlich. Sie meint, auch die Verwendung eines Stethoskops sei kein Argument für die streitgegenständliche Hörgeräteversorgung und macht geltend, der vom Stethoskop aufgenommene Schall gelange ohne Verstärkung durch das Hörgerät ins Ohr. Sie trägt vor, bei Einstandspflicht einer Rechtsschutzversicherung sei auf § 86 VVG zu verweisen. Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 25.02.2016 in Verbindung mit dem Beweisbeschluss vom 14.04.2016 durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen XXX verwiesen. Wegen der Einzelheiten des wechselseitigen Vorbringens und des übrigen Sach- und Streitstandes wird auf die eingereichten Schriftsätze und den übrigen Akteninhalt verwiesen. Entscheidungsgründe: Die Klage ist begründet. Die Kosten für die angeschafften Hörgeräte sind als medizinisch notwendiges und ärztlich verordnetes Hilfsmittel erstattungsfähig. Die Beklagte kann sich nicht erfolgreich auf den Leistungsausschluss nach § 5 Abs. 2 Satz 1 im Teil II der Tarifbedingungen berufen. Die Aufwendungen für ein vom Arzt verordnetes und vom Versicherungsnehmer erworbenes Hilfsmittel übersteigen dann das medizinisch notwendige Maß, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen (BGH Urteil vom 22. April 2015 –IV ZR 419/13 –, juris ). Der Versicherer, der seine Leistungen wegen einer Übermaßbehandlung kürzen will, hat darzulegen und zu beweisen, dass bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine einzelne Behandlungsmaßnahme medizinisch nicht notwendig war (BGH a.a.O.). Hierzu gehört bei der Anschaffung eines Hilfsmittels die Darlegung und Beweisführung, dass bei einem an sich notwendigen Hilfsmittel bestimmte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale medizinisch nicht notwendig sind. Darüber hinaus muss er aber auch darlegen und beweisen, dass ein Hilfsmittel ohne diese Ausstattungsmerkmale oder Funktionen, welches ebenfalls - gemessen an den Bedürfnissen des Versicherungsnehmers - das medizinisch notwendige Maß erfüllt, zu einem niedrigeren Preis auf dem Markt erhältlich war. Dieser niedrigere Preis, für den ein den medizinischen Notwendigkeiten genügendes Hilfsmittel ohne die nicht benötigten zusätzlichen Ausstattungsmerkmale hätte erworben werden können, stellt dann zugleich den angemessenen Betrag dar, auf den der Versicherer seine Leistung in diesem Falle kürzen kann (BGH a.a.O.).Deshalb kam es auf die zunächst aufgeworfene Frage einer Eignung eines Hörgerätes für einen Patienten allein anhand technischer Daten nicht an. Einer Beweisaufnahme hierzu bedurfte es nicht. Nach dem Ergebnis der durchgeführten Beweisaufnahme konnte die Beklagte den ihr obliegenden Beweis nicht erbringen. Die Beklagte hat zwar mehrere Hörgeräte deren Ausstattungsmerkmale und deren Preis auf dem allgemeinen Markt benannt. Der hierzu beauftragte gerichtliche Sachverständige XXX konnte aber eine Vergleichbarkeit der von der Beklagten benannten Hörgeräte mit den streitgegenständlichen Hörgeräten nicht feststellen. Er führt aus, dass die angeschafften Geräte eine Premiumausstattung aufweisen und besser als die benannten Vergleichsgeräte störenden Nachhall eliminieren und unangenehme oder laute Geräusche abschwächen. Das Gericht schließt sich insoweit den überzeugenden und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen an. Der Sachverständige war auch in der Lage, ein Gutachten zu der Beweisfrage abzugeben. Er ist Hörgeräte-Akustiker-Meister und ist als solcher fachlich geeignet, die verschiedenen Hörgeräte zu untersuchen und die Beweisfrage zu beantworten. Im Hinblick auf die Ausführungen in seinem Gutachten war die ergänzende Hinzuziehung eines medizinischen Sachverständigen entbehrlich. Der Sachverständige kommt zwar zu dem Ergebnis, dass in genormter und reproduzierbarer Umgebung gleichwertige Ergebnisse des Hörens mit den benannten preiswerteren Hörgeräten möglich sind. Eine Gleichwertigkeit konnte er aber nicht feststellen bezogen auf das spezifische berufliche Umfeld als Allgemeinmediziner. Er führt aus, dass durch den stetigen patientenverkehr Störgeräusche mit fluktuierendem Pegel entstehen und dass es durch glatte Oberflächen in der Praxis zu einem verstärkten Nachhall kommt, der von den Vergleichsgeräten schlechter verarbeitet wird. Das hat für den Kläger als Arzt eine schnellere Ermüdbarkeit und abnehmende Konzentration zur Folge. Das Gericht schließt sich auch insoweit den überzeugenden und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen an. Die beruflichen Argumente sind bei der Frage der geltend gemachten Übermaßversorgung zu berücksichtigen. Die Frage, ob individuelle Besonderheiten wie die Berufswahl bei der Frage der Übermaßversorgung zu berücksichtigen sind, wird zwar kontrovers beurteilt. Hierzu hat das Landgericht Düsseldorf in einem Urteil vom 22.03.2013 (Az. 20 S 27/11 – juris) entschieden, eine Regelung in den Versicherungsbedingungen, nach deren Inhalt die Krankenversicherung berechtigt ist, die Versicherungsleistung bei Übermaßbehandlungen zu kürzen, sei dahin auszulegen, dass die medizinische Notwendigkeit einzelner Behandlungskomponenten an den tatsächlichen Belangen eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers zu messen sei und insoweit individuelle Besonderheiten bestehender Lebensverhältnisses des Versicherungsnehmers, beispielsweise die Berufswahl, unberücksichtigt bleiben müssten. Begründet wurde dies damit, es werde durch die Verwendung des Begriffs der "medizinisch notwendigen" Heilbehandlung für den Versicherungsnehmer erkennbar, dass ein objektiver, vom jeweiligen Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt werden solle (LG Düsseldorf a.a.O.). Der BGH hat in einer Entscheidung (Urt. v. 12.03.2003 - IV ZR 278/01 - BGHZ 154, 154) ausgeführt, es könne für die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die seines behandelnden Arztes ankommen, sondern deren Einschätzungen seien im Streitfall an objektiven medizinischen Gesichtspunkten zu messen und insoweit einer sachverständigen Nachprüfung zu unterziehen. Im Anschluss daran sei § 5 Abs. 2 MB/KK 94 so auszulegen, dass die medizinische Notwendigkeit einzelner Behandlungskomponenten an den tatsächlichen Belangen eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers zu messen sei und individuelle Besonderheiten bestehender Lebensverhältnisses des Versicherungsnehmers, beispielsweise die Berufswahl, nicht zu berücksichtigen seien. § 5 Abs. 2 MB/KK 94 diene ersichtlich dazu, den Versicherer vor einer unnötigen Kostenbelastung zu schützen. Diese Zielsetzung gehe einher mit dem Interesse des Versicherungsgebers, das mit der Versicherung verbundene Kostenrisiko kalkulieren zu können. Beiden Interessen liefe es zuwider, wenn der Versicherungsgeber auch solche Risiken abdecken müsse, die allein in der individuellen Lebensführung des Versicherungsnehmers begründet sind. Es sei für den Versicherungsgeber nämlich schon nicht nachzuvollziehen, welchen Anforderungen jeder einzelne Versicherungsnehmer ausgesetzt ist, zumal sich diese ständig ändern könnten (BGH a.a.O.). Demgegenüber hat das Landgericht Göttingen in einem Urteil vom 20.11.2014 (Az. 9 S 16/11 – juris) entschieden, für das Maß der "medizinisch notwendigen Versorgung" sei bei einer Hörgeräteversorgung die berufliche Situation des Versicherten (hier: Lehrer) zu berücksichtigen. In diesem Rechtsstreit war letztlich nur deswegen eine Erstattungspflicht abgelehnt, weil das dort streitgegenständliche Hörgerät keinen Mehrnutzen brachte. Bei der Entscheidung der Frage, ob die individuellen beruflichen Anforderungen des Versicherungsnehmers zu berücksichtigen sind, folgt das erkennende Gericht der Auffassung des Landgerichts Göttingen. Es ist nämlich zu berücksichtigen, dass es keinen „durchschnittlichen Versicherungsnehmer“ gibt. Man kann die medizinische Notwendigkeit einzelner Behandlungskomponenten nicht an den tatsächlichen Belangen eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers messen (so auch Rogler, jurisPR-VersR 1/2014 Anm. 3). Für einen „durchschnittlichen Patienten“ findet sich auch in den Grundlagen des Krankenversicherungsvertrages keine Grundlage. Es ist grundsätzlich zulässig, einen individuellen Risikozuschlag oder Leistungsausschluss zu vereinbaren (Rogler a.a.O.). Hinzu kommt vorliegend, dass hier ein Tarif speziell für Humanmediziner vereinbart war. Hier durfte der Arzt, der sich für eine Versicherung in diesem Tarif entschieden hatte, erwarten, dass seine individuellen Bedürfnisse der Versorgung speziell dann, wenn es um die Versorgung zur Durchführung dieses Berufes ging, berücksichtigt werden. Insoweit unterscheidet sich der Fall von dem, den der BGH in dem Urteil vom 12. März 2003 – (Az. IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154-171) entschieden hatte. Dort ging es um die Erstattung für drei minimal-invasiven Bandscheibenoperationen. Das berührt die spezielle Förderung der Berufsausübung als Arzt, sondern ist eher im Bereich der allgemeinen Gesundheitsfürsorge anzusiedeln. Demgegenüber ist generell der Humanmediziner darauf angewiesen, unter erschwerten Lärmbedingungen in seiner Praxis zu arbeiten und seine Konzentrationsfähigkeit auch für einen längeren Zeitraum aufrechtzuerhalten, um seine Patienten optimal versorgen zu können. Unter Berücksichtigung des vereinbarten Vertrages sind auch deshalb vorliegend bei der Beantwortung der Frage einer Leistungseinschränkung wegen Übermaßversorgung die beruflichen Bedürfnisse des Klägers als Arzt zu berücksichtigen. Bei Berücksichtigung dieser Bedürfnisse sind die benannten preiswerten Hörgeräte nicht vergleichbar und stellen keine optimale Versorgung mit Hörgeräten dar. Das hat der Sachverständige nachvollziehbar dargelegt. Unerheblich ist die von der Beklagten aufgeworfene Frage der Stethoskopnutzung, denn es gibt abgesehen von dieser Nutzung auch noch Probleme der allgemeinen Nebengeräuschunterdrückung, welche von den benannten Alternativgeräten nicht in ausreichendem Umfang bewältigt werden. Die Beklagte hat deshalb den noch offenstehenden Teil der Anschaffung der Hörgeräte in der Hauptsache zu bezahlen. Die zuerkannten Zinsforderung ergibt sich unter dem Gesichtspunkt des Verzuges, §§ 286 Abs. 1, 280 Abs. 1, 281 Abs. 1, 288 Abs. 1 BGB. Die Beklagte befindet sich mit Ablehnung der weitergehenden Leistungserstattung seit dem XXX im Verzug. Die Entscheidung zu den zuerkannten vorgerichtlichen Anwaltskosten ergibt sich ebenfalls unter dem Gesichtspunkt des Verzuges, §§ 286 Abs. 1, 280 Abs. 1, 249 BGB. Der Kläger ist auch aktivlegitimiert. Anhaltspunkte für einen Forderungsübergang nach § 86 VVG sind weder schlüssig vorgetragen noch sonst ersichtlich. Die Höhe der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten ist mit Vorlage des anwaltlichen Schreibens vom XXX schlüssig vorgetragen und wird von der Beklagten auch nicht in erheblicher Weise angegriffen. Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1, 709 ZPO. Der Streitwert wird auf 3.045,88 EUR festgesetzt.