IV ZR 419/13

Leistungskürzung bei Hilfsmitteln wegen Überversorgung; Be‑weislast und Feststellungen • Die Leistungskürzung nach § 5 Abs. 2 RB/KK 2009 erstreckt sich auf Aufwendungen für Hilfsmittel, nicht nur auf Heilbehandlungen. • Übermaßversorgung liegt vor, wenn ein ärztlich verordnetes Hilfsmittel zusätzliche, medizinisch nicht benötigte Funktionen hat und gleichzeitig preiswertere, den medizinischen Anforderungen ausreichende Alternativgeräte verfügbar sind. • Der Versicherer muss darlegen und beweisen, welche Funktionen eines Hilfsmittels medizinisch nicht notwendig sind und dass geeignete, günstigere Alternativgeräte zu einem niedrigeren Preis erhältlich waren. • Bei Zweifeln an der Eignung von Alternativgeräten sind weitere Feststellungen oder erneute Sachverständigenaufklärung erforderlich. Die Klägerin hat eine private Krankheitskostenversicherung bei der Beklagten. Nach den Vertragsbedingungen sind bei medizinischer Notwendigkeit Aufwendungen für Hörgeräte erstattungsfähig, zugleich erlaubt § 5 RB/KK 2009 die Kürzung von Leistungen, wenn sie das medizinisch notwendige Maß übersteigen. Die Klägerin ließ für ihr linkes Ohr ein Hörgerät verordnen, probierte mehrere Typen und kaufte ein Widex Clear 440c zum Preis von 3.083 €. Die Beklagte erstattete nur 1.500 €, weil das Gerät zahlreiche medizinisch nicht notwendige Ausstattungsmerkmale habe und günstigere Alternativen verfügbar seien. Die Klägerin verlangte den Differenzbetrag von 1.583 € nebst Zinsen; die Vorinstanzen gaben ihr statt. Der BGH hat die Revision der Beklagten teilweise für begründet erklärt und die Sache zur weiteren Feststellung an das Berufungsgericht zurückverwiesen. • Auslegung: Versicherungsbedingungen sind aus Sicht des verständigen Versicherungsnehmers auszulegen; der Begriff "sonstige Maßnahme" in § 5 RB/KK 2009 umfasst auch Hilfsmittel. • Reichweite der Kürzung: § 5 Abs. 2 Satz 1 RB/KK 2009 betrifft nicht nur Heilbehandlungen, sondern auch sonstige Maßnahmen einschließlich Hilfsmitteln, weil die Regelung ersichtlich Kostenübernahmen für nicht medizinisch notwendige Maßnahmen begrenzen will. • Begriff der Übermaßversorgung: Aufwendungen für ein Hilfsmittel übersteigen das medizinisch notwendige Maß, wenn das Gerät zusätzliche, nicht benötigte Funktionen/Ausstattungsmerkmale aufweist und zugleich billigere, den medizinischen Anforderungen genügende Alternativen verfügbar sind. • Beweislast und erforderliche Darlegung: Der Versicherer, der eine Kürzung geltend macht, muss darlegen und beweisen (1) welche Funktionen/Ausstattungsmerkmale medizinisch nicht notwendig sind und (2) dass geeignete, preiswertere Alternativgeräte auf dem Markt erhältlich waren; der hierzu benannte angemessene Betrag ergibt sich aus dem niedrigeren Marktpreis des ausreichenden Geräts. • Anwendung auf den Streitfall: Das Berufungsgericht hat festgestellt, dass das erworbene Hörgerät zahlreiche nicht notwendige Merkmale aufweist; die Beklagte hat konkrete Alternativgeräte benannt und Angaben gemacht, dass diese bis zu 1.500 € erhältlich waren, was für weitere Feststellungen genügt. • Erforderliche Nachholung von Feststellungen: Das Berufungsgericht musste prüfen, ob den Angaben der Beklagten zu folgen ist und ob die vom Sachverständigen benannten Alternativgeräte tatsächlich geeignet sind sowie, falls nötig, beweiserhebende Feststellungen zum Marktpreis vornehmen. • Nichtanwendbarkeit von Satz 2 der Klausel: § 5 Abs. 2 Satz 2 RB/KK 2009 (Vergleich mit Marktpreis für erbrachte Leistung) betrifft nur überhöhte Abrechnungen medizinisch notwendiger Leistungen und ist hier nicht einschlägig. Der BGH hat die Revision der Beklagten teilweise für begründet erklärt, das Urteil des Landgerichts aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Ergebnisführend ist, dass die Kürzungsvorschrift des Vertrags auch Aufwendungen für Hilfsmittel erfasst und die Beklagte deshalb schlüssig darlegen und beweisen muss, welche Ausstattungsmerkmale des Hörgeräts medizinisch nicht nötig waren und dass günstigere, den Bedürfnissen der Klägerin ausreichende Alternativgeräte zu einem niedrigeren Preis (hier bis zu 1.500 €) verfügbar waren. Das Berufungsgericht hat zwar festgestellt, dass viele Merkmale des erworbenen Geräts nicht medizinisch erforderlich sind, es hätte jedoch noch klären müssen, ob die von der Beklagten genannten Alternativgeräte tatsächlich die medizinische Versorgung der Klägerin sicherstellen und zu den behaupteten Preisen erhältlich waren. Mangels dieser Feststellungen ist der Rechtsstreit zurückzuverweisen, damit das Berufungsgericht die nötigen weiteren Beweise und ggf. ein weiteres Sachverständigengutachten einholt und dann neu entscheidet.