146 C 108/20

Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger. Die Kosten der Nebenintervention trägt die Streithelferin selbst. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Dem Kläger wird nachgelassen, die Vollstreckung durch den Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet. Die Berufung wird zugelassen. Tatbestand: Der Kläger unterhielt bei dem Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung. Dem Versicherungsvertrag lagen die Tarife Q und C sowie die AVB zugrunde. Nach dem Tarif werden dem Grunde nach erstattungsfähige ärztliche Leistungen von dem Beklagten der Höhe nach zu 30 % erstattet. Die Parteien streiten über den Umfang der Erstattungspflicht anlässlich einer femtosekundenlaser-assistierten Kataraktoperation. Der Kläger ließ im Rahmen einer ambulant durchgeführten augenärztlichen Behandlung in der Zeit vom 11. bis 26.02.2020 an beiden Augen eine femtosekundenlaser-assistierten Kataraktoperation durchführen. Für die Behandlung rechnete die „B GmbH“ unter dem 27.02.2020 über 6.726,98 € ab (vgl. Anl. K1, Bl. 5 ff. d.A.). Der Beklagte lehnte den Antrag des Klägers auf Kostenerstattung teilweise ab. So wurde insgesamt eine Kürzung – wegen der Positionen A5855AA (2x); allerdings unter Berücksichtigung von Ziff. 441 GOÄ sowie der Sachkosten – von 1.715,06 € vorgenommen (vgl. Anl. K2, Bl. 8 f. d.A.). Unter dem 25.03.2020 forderten die Prozessbevollmächtigten des Klägers den Beklagten unter Fristsetzung bis zum 08.03.2020 zur Zahlung auf. Dem kam der Beklagte nicht nach. Der Kläger behauptet, die Katarakt-Operation unter Einsatz des Lasers sei sicherer, weniger risikoträchtig und präziser. Sie führe insgesamt zu besseren Behandlungsergebnissen, außerdem zu einer geringeren Schädigung des Endothels sowie einer geringeren Hornhautverkrümmung nach der Operation. Der Kläger ist der Auffassung, dass es sich bei dem Einsatz des Femtosekundenlasers um eine eigenständige Leistung i.S.d. § 4 Abs. 2, Abs. 2a GOÄ handeln würde. Die analoge Abrechnung nach Ziff. 5855 GOÄ sei gerechtfertigt. Dazu behauptet er Kläger, die Leistung sei nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig mit der Leistung nach Ziff. 5855 GOÄ. Der Kläger beantragt, den Beklagten zu verurteilen, an ihn einen Betrag in Höhe von 514,52 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 09.04.2020 sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 147,56 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Klagezustellung zu zahlen, hilfsweise, ihn von diesen Kosten freizustellen. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Der Beklagte behauptet, bei der Anwendung des Femtosekundenlasers handele es sich um eine Optimierung einer im Gebührenverzeichnis aufgenommenen Zielleistung. Er meint, diese sei nicht gesondert abrechenbar. Insofern sei der Kläger bereits keinem Vergütungsanspruch der behandelnden Ärzte ausgesetzt. Bei der Anwendung des Femtosekundenlasers handele es sich lediglich um eine besondere Form der Behandlung i.S.d. Ziff. 1375 GOÄ. Die Beklagte meint, eine entsprechende Anwendung der Ziff. 5855 GOÄ scheide auch deshalb aus, weil die Laseranwendung mit dem Zuschlag nach Ziff. 441 GOÄ abgebildet sei. Bei der Anwendung des Femtosekundenlasers handele es sich schließlich nicht um eine Leistung, die der in der Ziff. 5855 nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig sei. Wegen der Einzelheiten wird auf die Klageerwiderung (Bl. 29-30 d.A.) verwiesen. Das Gericht hat gemäß Beweisbeschluss vom 25.02.2021 durch die Verwertung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens nebst Protokolls der mündlichen Erläuterung Beweis erhoben. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten (Bl. 75-90 d.A.) sowie die Abschrift des Protokolls der mündlichen Verhandlung (Bl. 91-97 d.A.) verwiesen. Das Gericht hat nach schriftlich erklärtem Einverständnis beider Parteien (bei Gericht eingegangen am 05.03.2021 und 10.03.2021) durch Beschluss vom 23.03.2021 die Entscheidung im schriftlichen Verfahren angeordnet. Entscheidungsgründe: Die zulässige Klage ist unbegründet. I. Der Kläger hat gegen den Beklagten unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt einen Anspruch auf Zahlung von 514,52 € (nebst Zinsen). Ein solcher Anspruch ergibt sich insbesondere nicht aus § 192 Abs. 1 VVG i.V.m. dem Versicherungsvertrag. Denn der Kläger war gegenüber der abrechnenden GmbH keiner Verbindlichkeit in entsprechender Höhe ausgesetzt. Die erfolgte Abrechnung ist gebührenrechtlich unzulässig. Aufwendungen für Heilbehandlung, die der Versicherer im Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung zu ersetzen hat, entstehen dem Versicherungsnehmer durch das Eingehen von Verbindlichkeiten ( BGH , Urt. v. 12.03.2003 – IV ZR 278/01, NJW 2003, 1596). Allerdings verpflichtet die Krankheitskostenversicherung als Passivenversicherung den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen, die diesem in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind ( BGH , Urt. v. 12.03.2003 – IV ZR 278/01, NJW 2003, 1596). Die abrechnende GmbH war vorliegend nicht berechtigt, zweifach die Ziff. 5855 GOÄ analog abzurechnen. 1. Vergütungen (auch Gebühren, § 3 GOÄ) darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind (§ 1 Abs. 2 S. 1 GOÄ). Gebühren sind gem. § 4 Abs. 1 GOÄ Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen. Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen (§ 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ). Für eine Leistung, die Bestandteil (§ 4 Abs. 2a S. 1 Alt. 1 GOÄ) oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist (§ 4 Abs. 2a S. 1 Alt. 1 GOÄ), kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte (§ 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ). Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden (§ 6 Abs. 2 GOÄ). Wie der BGH in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, ist die Selbstständigkeit einer ärztlichen Leistung danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht ( BGH , Urt. v. 21.01.2010 – III ZR 147/09, NJW-RR 2010, 1355, 1356). Der BGH hat damit insbesondere in das Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistungen als nicht abrechenbar angesehen, deren Zweck darin bestand, beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen ( BGH , Urt. v. 21.01.2010 – III ZR 147/09, NJW-RR 2010, 1355, 1356). Für die Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ kommt es darauf an, ob die in Rede stehende Leistung eine andere als die im Leistungsverzeichnis beschriebene ist und nicht nur eine besondere Ausführung der Letzteren ( BGH , Urt. v. 13.05.2004 – III ZR 344/03, NJW-RR 2004, 1202, 1205). Wo die Grenze zwischen beidem liegt, lässt sich letztlich nicht ohne Einbeziehung wertender Gesichtspunkte bestimmen ( BGH , Urt. v. 13.05.2004 – III ZR 344/03, NJW-RR 2004, 1202, 1205). Der Einsatz des Femtosekundenlasers ist im vorliegenden Fall nicht als selbstständige Leistung zu qualifizieren. In dem bereits zitierten Urteil des dritten Zivilsenats des BGH zu der sog. Computerunterstützten Navigationstechnik bei Durchführung einer Totalendoprothese des Kniegelenks nach Nr. 2153 GOÄ ( BGH , Urt. v. 21.01.2010 – III ZR 147/09, NJW-RR 2010, 1355; Zahlungsanspruch aus einem Dienstverhältnis/Behandlungsvertrag) hat der Senat über eine ärztliche Leistung entschieden, welche „keinen neuartigen operativen Einzelschritt, sondern ein Hilfsmittel des Arztes [darstellte], der sich nicht mehr allein auf seine Augen, sein Gefühl, seine Fingerfertigkeit und seine Erfahrung verlasse, sondern sich der modernen Computertechnik bediene, um ein besseres Operationsergebnis bzw. eine optimale Zielleistung zu erreichen“. Die Navigationstechnik war ein „objektiver Assistent“. Der Einsatz der Navigationstechnik entfaltete sich „erst während der Operation“ und war damit Teil der Zielleistung. Die Zielpunktbestimmung durch die Technik wurde während des Verlaufs der Operation vorgenommen, hätte für sich genommen – ohne die Operation – jedoch keinen Sinn gehabt. Sie war kein notwendiger Bestandteil der Operation, sondern eine besondere Ausführungsart, die zu besseren Ergebnissen/der Optimierung der Operation nach Ziff. 2153 GOÄ führte. Die Anwendung der Navigationstechnik wurde mangels Eigenständigkeit der Leistung als nicht separat abrechenbar bewertet. Nach Auffassung des Abteilungsrichters (vgl. bereits die Urteile vom 26.08.2020 – 146 C 192/19, 02.12.2020 – 146 C 173/19, sowie vom 28.04.2021 – 146 C 113/20) ist der vorliegende Sachverhalt entsprechend zu bewerten (so auch OLG Naumburg , Urt. v. 09.05.2019 – 4 U 28/16, VersR 2019, 1348, 1349; LG Heidelberg , Urt. v. 10.12.2019 – 2 S 14/19, BeckRS 2019, 38521 Rz. 19-26; LG Düsseldorf , Beschl. v. 23.10.2019 – 9 S 50/17 [der Ausgang des Rechtsstreits ist hier nicht bekannt]; OLG Düsseldorf , Urt. v. 28.08.2020 – 4 U 162/18, zitiert nach Juris; AG Köln , Urt. v. 20.01.2021 – 118 C 445/19, zitiert nach Juris). Eine eigenständige medizinische Indikation für den Einsatz des Femtosekundenlasers bestand nicht. Dabei bezieht das Gericht sich auf die Ausführungen des Sachverständigen. Dessen Gutachten ist überzeugend, also schlüssig und nachvollziehbar. Überdies ist es auch vollständig und beantwortet alle im Beweisbeschluss gestellten Fragen. Der Sachverständige hat den Akteninhalt sorgfältig ausgewertet, ist von zutreffenden Anknüpfungstatsachen ausgegangen und hat seine Ausführungen schlüssig und nachvollziehbar begründet. Dass der Sachverständige aus seinen Feststellungen andere Schlüsse hinsichtlich der rechtlichen Bewertung zieht, steht der Überzeugung des Gerichts nicht entgegen. Der Femtosekundenlaser ist danach ein Hilfsmittel des Arztes, der sich nicht mehr allein auf seine Augen, sein Gefühl, seine Fingerfertigkeit und seine Erfahrung verlässt. Durch den Lasereinsatz entfällt im Rahmen der Kataraktoperation, so der Sachverständige, kein Arbeitsschritt (vollständig). Einige Arbeitsschritte würden vielmehr erleichtert. Das betreffe unter anderem die Eröffnung der vorderen Linsenkapsel, die – auch wenn der Femtosekundenlaser zum Einsatz kommt – manuell durch ein Messer durchgeführt werde. Durch den Laser erfolge jedoch eine Vorperforation, ähnlich einer Briefmarkenperforation. Diese erleichtere den manuellen Schnitt und definiere den Schnitt zudem geometrisch vor. Die Vorperforation führe das Messer und diene dem Operateur als optischer Anknüpfungspunkt. Der Femtosekundenlaser wird eingesetzt, um ein besseres Operationsergebnis bzw. eine optimale Zielleistung zu erreichen. Der Linsenkern werde, so der Sachverständge, durch den Laser vorfragmentiert, sodass der Linsenkern in der Kataraktoperation mit Einsatz von weniger Ultraschallenergie abgesaugt werden könne (Phakoemulsifikation). Der eigentliche Zweck des Lasereinsatzes besteht letztlich darin, beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen (so auch OLG Naumburg , Urt. v. 09.05.2019 – 4 U 28/16, VersR 2019, 1348, 1349; LG Heidelberg , Urt. v. 10.12.2019 – 2 S 14/19, BeckRS 2019, 38521 Rz. 24), sowie die Operation weiter zu verbessern ( OLG Düsseldorf , Urt. v. 28.08.2020 – 4 U 162/18, zitiert nach Juris). In dem schriftlichen Gutachten führt der Sachverständige aus, dass der – wissenschaftlich belegte – relevante medizinische Vorteil der Vorbehandlung mit dem Femtosekundenlaser darin bestehe, bei der Kataraktoperation durch die Vorfragmentierung des Linsenkerns die Endothelzellen der Hornhaut weniger zu schädigen. Bei Endothelzellen handele es sich um die innere Auskleidung der Hornhaut. Sie seien nicht regenerierbar. Der Mensch werde mit einer gewissen Endothelzellzahl geboren und verliere im Laufe des Lebens natürlicherweise Endothelzellen im Rahmen der Alterung. Wenn keine Hornhauterkrankung vorliege, mache sich dieser natürliche Verlust aufgrund der natürlichen Reserven nicht bemerkbar. Wenn jedoch bspw. aufgrund einer Kataraktoperation ein erhöhter Verlust von Endothelzellen auftritt, bestehe ein Risiko, dass in der Zeit nach der Kataraktoperation die Hornhaut aufgrund der fehlenden Endothelzellen schwelle und später trüb werde. Im Erörterungstermin hat der Sachverständige dies noch einmal bestätigt und erklärt, dass weitere diskutierte Vorteile des Lasereinsatzes (höhere Sicherheit im OP-Verfahren, bessere Positionierung der Kunstlinse) nicht wissenschaftlich belegt seien. Die Indikation für die Anwendung des Femtosekundenlasers sei im Ergebnis die Schonung der Endothelzellen. Diese sei generell – vom Einzelfall unabhängig – anzustreben. Dass der Femtosekundenlaser – anders als wohl die Navigationstechnik (s.o.) – nicht während der Operation sondern vorgelagert eingesetzt wird, steht der Vergleichbarkeit der Sachverhalte nicht entgegen. Denn der gewünschte Vorteil der Anwendung entfaltet sich auch hier erst während der Operation. Schließlich hätte der Einsatz des Femtosekundenlasers für sich genommen – ohne die Kataraktoperation – keinen Sinn gehabt. Er ist kein notwendiger Bestandteil der Operation. 2. Dies führt – ohne dass es darauf entscheidungserheblich ankommen würde – nicht zu dem Ergebnis, behandelnden Ärzten „jedwede Vergütung“ für den Einsatz des Femtosekundenlasers (im Rahmen der Kataraktoperation) zu „versagen“. In der Rechtsprechung werden bereits besondere medizinische Indikationen für den Einsatz des Femtosekundenlasers diskutiert (bspw. Operationen bei Kindern/Patienten mit verlagerten Linsen oder anderen Augen(vor)erkrankungen; vgl. OLG Naumburg , Urt. v. 09.05.2019 – 4 U 28/16, VersR 2019, 1348, 1349; LG Heidelberg , Urt. v. 10.12.2019 – 2 S 14/19, BeckRS 2019, 38521 Rz. 22; OLG Düsseldorf , Urt. v. 28.08.2020 – 4 U 162/18, zitiert nach Juris). Solche besonderen Indikaitonen könnten – unter Einbeziehung wertender Gesichtspunkte ( BGH , Urt. v. 13.05.2004 – III ZR 344/03, NJW-RR 2004, 1202, 1205) – gegebenenfalls rechtfertigen, die Anwendung des Femtosekundenlasers in diesen Fällen doch als selbstständige Leistung anzusehen. 3. Das gefundene Ergebnis entspricht auch dem Zweck der maßgeblichen Regelungen. Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen ( BGH , Urteil vom 05.06.2008 – III ZR 239/07, NJW-RR 2008, 1278, 1279). Daraus folgt zugleich die Selbstverständlichkeit, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbstständige Leistungen handelt ( BGH , a.a.O.). Bei Anwendung der genannten Bestimmungen geht es um die Verhinderung einer Doppelhonorierung von Leistungen ( BGH , a.a.O.). Nur dieser Grund rechtfertigt es, eine erbrachte Leistung, soweit sie selbstständig ist, nicht zu honorieren ( BGH , a.a.O.). Daran wird deutlich, dass es einer genaueren Betrachtung der Reichweite jeder in Rede stehenden Gebührenposition bedarf und aus dem Umstand, dass nach ärztlicher Kunst verschiedene Leistungen in zeitlichem Zusammenhang zu erbringen sind, nicht ohne Weiteres zu schließen ist, es liege nur eine Zielleistung vor, im Verhältnis zu der sich die anderen als unselbstständige Hilfs- oder Begleitverrichtungen darstellten ( BGH , Urteil vom 05.06.2008 – III ZR 239/07, NJW-RR 2008, 1278, 1279 f.). Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach durch den Arzt erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist zu prüfen, ob es sich um jeweils selbstständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind ( BGH , Urteil vom 05.06.2008 – III ZR 239/07, NJW-RR 2008, 1278, 1279 f.). Angesichts der Ausführungen zu I. 1. handelt es sich bei dem Einsatz des Femtosekundenlasers vorliegend nicht um eine selbstständige Leistung. Die Operation nach Ziff. 1375 GOÄ stellt die maßgebliche Zielleistung dar. Der Einsatz des Femtosekundenlasers ist zwar kein methodisch notwendiger Bestandteil dieser Operation (§ 4 Abs. 2a S. 1 Alt. 1 GOÄ), wohl aber eine besondere Ausführung (§ 4 Abs. 2a S. 1 Alt. 2 GOÄ) der Operation. II. Dementsprechend hat der Kläger unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt einen Anspruch auf Ersatz der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten nebst Zinsen. III. Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91 Abs. 1 S. 1, 101 Abs. 1 Hs. 2, 708 Nr. 11 Alt. 2, 711 ZPO. Der Streitwert wird auf 514,52 EUR festgesetzt. Rechtsbehelfsbelehrung: A) Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist, 1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder 2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist. Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten. Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Köln zu begründen. Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Köln durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein. Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden. B) Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Amtsgericht Köln statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Amtsgericht die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Amtsgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden. Hinweis zum elektronischen Rechtsverkehr: Die Einlegung ist auch durch Übertragung eines elektronischen Dokuments an die elektronische Poststelle des Gerichts möglich. Das elektronische Dokument muss für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet und mit einer qualifizierten elektronischen Signatur der verantwortenden Person versehen sein oder von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gemäß § 130a ZPO nach näherer Maßgabe der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (BGBl. 2017 I, S. 3803) eingereicht werden. Weitere Informationen erhalten Sie auf der Internetseite www.justiz.de .