262 C 18626/17

Analoge Abrechnung des Femtosekundenlasereinsatzes bei Katarakt-OP (GOÄ-Anwendung) • Der Einsatz eines Femtosekundenlasers bei Katarakt-Operationen kann nach § 6 Abs. 2 GOÄ analog gesondert berechnet werden, auch wenn die Maßnahme unselbständige Teilleistung der Zielleistung nach GOÄ Nr. 1375 ist. • Die Analoganwendung ist auf den 1,8fachen Satz zu begrenzen; entfallende Teile der Zielleistung sind in angemessenem Umfang abzuziehen. • Notwendige Sachkosten beim Einsatz des Femtosekundenlasers (Liquid Optic Interface) sind erstattungsfähig. • Die private Krankenversicherung kann den Versicherten nicht verpflichten, eine kostengünstigere, aber andersartige medizinisch vertretbare Behandlung zu wählen. • Eine nachträgliche Einrede der unzureichenden Rechnungsbegründung ist rechtsmissbräuchlich, wenn die Versicherung zuvor grundsätzliche Ablehnung erklärt hat. Der Kläger ist privat krankenversichert und ließ am 14.03.2017 beidseitig eine Katarakt-Operation durchführen, bei der ein Femtosekundenlaser eingesetzt wurde. Die behandelnde Augenklinik stellte hierfür eine Rechnung über insgesamt 8.027,45 EUR. Die Beklagte erstattete zunächst 4.852,21 EUR; der Kläger verlangte restliche Zahlung nebst Zinsen und vorgerichtlichen Anwaltskosten. Streitpunkt war insbesondere die Berechenbarkeit der GOÄ-Ziffer 5855 (analog) neben der Zielleistung GOÄ 1375 sowie die Erstattung der Sachkosten für das Liquid Optic Interface und von Sonderlinsen. Das Gericht holte ein Sachverständigengutachten ein und hörte den Sachverständigen an. Die Parteien stritten über Notwendigkeit, Angemessenheit und formelle Begründung der Analogabrechnung. • Das Gericht hält den Einsatz des Femtosekundenlasers für eine medizinisch notwendige Methode der Operationsvorbereitung, die 1996 bei Novellierung der GOÄ noch nicht existierte und daher in der Gebührentafel nicht berücksichtigt wurde. • Aufgrund der Systematik und des Zwecks der GOÄ ist § 6 Abs. 2 GOÄ so auszulegen, dass analoge Abrechnung auch für nicht selbständige, aber neuartige ärztliche Maßnahmen möglich ist, wenn diese bei Novellierung nicht erfasst wurden. • Die Analogeinstellung ist wegen der Natur und des hohen Anschaffungspreises des Geräts mit der GOÄ-Ziffer 5855 vergleichbar; daher ist die Analogie berechtigt, jedoch auf den 1,8fachen Steigerungssatz zu begrenzen. • Da durch den Laser bestimmte Teilleistungen der Zielleistung 1375 entfallen, sind hierfür angemessene Abzüge vorzunehmen (u. a. Abzüge nach GOÄ-Nrn. 1356, 1348 und anteilig für Tunnelbildung). • Sachkosten für das Liquid Optic Interface sind notwendiger Aufwand und erstattungsfähig; insoweit ist Zahlung zu leisten. • Die Beklagte hat die Analogiegrundlage nicht nur auf formelle Mängel der Rechnung gestützt, sondern die Analogenbarkeit insgesamt verneint; eine danach erhobene Einrede der unzureichenden Rechnungsbegründung ist rechtsmissbräuchlich. • Für Sonderlinsen besteht kein Anspruch auf weitere Zahlung, da bereits erhebliche Erstattungen erfolgten und nach Sachverständigengutachten nur ein geringerer Betrag angemessen wäre. • Die Beklagte befand sich durch wiederholte Erstattungsablehnung in Verzug, sodass der Kläger Anspruch auf Verzugszinsen und vorgerichtliche Anwaltskosten hat. Die Klage ist teilweise erfolgreich. Die Beklagte hat an den Kläger 1.974,03 EUR nebst Zinsen seit 02.08.2017 sowie weitere 334,75 EUR nebst Zinsen seit 27.10.2017 zu zahlen; im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die analoge Berechnung der GOÄ-Ziffer 5855 für den Femtosekundenlasereinsatz ist zulässig, aber auf den 1,8fachen Satz begrenzt; hierfür sind Abzüge für entfallende Teilleistungen (u. a. GOÄ 1356, 1348) vorzunehmen. Liquid Optic Interface als notwendiger Sachaufwand ist zu erstatten. Die Beklagte war durch ihre wiederholte Ablehnung der Erstattung in Verzug, sodass der Kläger Anspruch auf Verzugszinsen und Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltsgebühren hat. Die Kosten des Rechtsstreits werden überwiegend der Beklagten auferlegt, das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.