VI ZR 265/02

BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL VI ZR 265/02 Verkündet am: 8. April 2003 Böhringer-Mangold, Justizhauptsekretärin als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGB § 823 Aa Wird ein Patient bei einer ambulanten Behandlung so stark sediert, daß seine Taug- lichkeit für den Straßenverkehr für einen längeren Zeitraum erheblich eingeschränkt ist, kann dies für den behandelnden Arzt die Verpflichtung begründen, durch geeig- nete Maßnahmen sicherzustellen, daß sich der Patient nach der durchgeführten Be- handlung nicht unbemerkt entfernt. BGH, Urteil vom 8. April 2003 - VI ZR 265/02 - OLG Frankfurt/Main LG Darmstadt - 2 - Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 8. April 2003 durch die Vorsitzende Richterin Dr. Müller und die Richter Dr. Greiner, Wellner, Pauge und Stöhr für Recht erkannt: Auf die Revision der Kläger wird das Urteil des 13. Zivilsenats in Darmstadt des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main vom 12. Juni 2002 aufgehoben. Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsge- richt zurückverwiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Die Kläger machen gegen den Beklagten zu 1 (im folgenden Beklagter), einen zwischenzeitlich in Ruhestand lebenden Chefarzt für Innere Medizin im Kreiskrankenhaus S., Schadensersatzansprüche u. a. auf Ersatz entgangenen Unterhalts geltend. Am 7. Dezember 1993 unterzog sich der Ehemann der Klägerin zu 1 und Vater der Kläger zu 2 und 3, nachstehend als Patient bezeichnet, bei dem Be- klagten einer Magenspiegelung. Der Patient wurde vor der Sedierung durch den Beklagten über die Risiken des invasiven Eingriffs aufgeklärt und belehrt, daß er nach dem Eingriff kein Kraftfahrzeug führen dürfe. Eine entsprechende Be- lehrung hatte er bereits durch seinen Hausarzt erhalten. Er erklärte dem Be- - 3 - klagten, er sei mit dem eigenen Wagen ins Krankenhaus gekommen und werde mit dem Taxi nach Hause fahren. Der große und schwergewichtige Patient er- hielt anschließend zur Sedierung 20 mg Buscopan und 30 mg Dormicum (Wirk- stoff Midazolam). Nach Durchführung der gegen 8.30 Uhr vorgenommenen Untersuchung verblieb er zunächst eine halbe Stunde im Untersuchungszimmer unter Aufsicht. Nach dieser halben Stunde wurden ihm 0,5 mg Anexate (Wirk- stoff Flumazenil) intravenös verabreicht. Danach hielt er sich auf dem Flur vor den Dienst- und Behandlungsräumen des Beklagten auf, der wiederholt Blick- und Gesprächskontakt zu ihm hatte. Ohne vorher entlassen worden zu sein, entfernte er sich kurz vor 11.00 Uhr aus dem Krankenhaus und fuhr mit seinem Kraftfahrzeug weg. Kurz danach geriet er aus ungeklärter Ursache auf die Ge- genfahrbahn, wo er mit einem Lastzug zusammenstieß. Er verstarb noch an der UnfallsteIle. Die Kläger haben vorgetragen, der Beklagte habe dem Patienten eine zu hohe Dosis Dormicum verabreicht und weder den Patienten über die Gefahren der verabreichten Medikamente aufgeklärt noch geeignete Sicherungsmaß- nahmen ergriffen, um zu verhindern, daß dieser unbemerkt das Krankenhaus verlassen könne. Der Beklagte habe sich nicht auf dessen Erklärung verlassen dürfen, mit einem Taxi nach Hause zu fahren. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Die Berufung der Kläger ist ohne Erfolg geblieben. Mit der zugelassenen Revision verfolgen diese ihr Kla- gebegehren weiter. - 4 - Entscheidungsgründe: I. Nach Auffassung des Berufungsgerichts steht den Klägern weder unter deliktsrechtlichen noch unter vertragsrechtlichen Gesichtspunkten ein Scha- densersatzanspruch zu. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme könne dem Beklagten nicht angelastet werden, daß er den Patienten wider die Regeln der ärztlichen Kunst behandelt, ihn unzureichend aufgeklärt oder unzureichend überwacht habe. Jedenfalls sei ein etwaiger Überwachungsmangel nicht kausal für dessen Tod gewesen. Der Beklagte habe bei der Durchführung seiner diagnostischen Maß- nahme nicht gegen ärztliche Standards verstoßen. Auch die Kläger machten dem Beklagten nicht die Gabe des Mittels Dormicum, sondern nur dessen hohe Dosierung zum Vorwurf, die in etwa 0,3 mg pro Kilogramm Körpergewicht ent- spreche. Richtig sei zwar, daß der Hersteller zum Zwecke der Narkoseeinlei- tung nur eine Dosis von maximal 0,2 mg pro Kilogramm Körpergewicht emp- fehle. Nach den Ausführungen der gerichtlichen Sachverständigen sei dies aber keine starre Obergrenze. Vielmehr werde Midazolam wirkungsgeleitet dosiert; vorliegend sei die Dosis - auch im Hinblick auf die post-mortal festgestellte Ein- nahme des Wirkstoffs Ethyl-Loflazepat durch den Patienten - erforderlich gewe- sen, um die gewünschte Sedierungswirkung eintreten zu lassen. Mit den gerichtlichen Sachverständigen sei auch davon auszugehen, daß der Einsatz des Wirkstoffs Flumazenil (Anexate) im ambulanten Bereich trotz entgegenstehender deutscher Produktempfehlung kein ärztlicher Kunstfehler sei. Jedenfalls sei seine Gabe nicht kausal geworden, weil der Patient zu dem Zeitpunkt, als er das Krankenhaus verlassen habe, keinesfalls mehr unter dem Einfluß dieses Wirkstoffs gestanden habe. - 5 - Aufklärungsmängel habe der Senat ebenfalls nicht feststellen können. Die Kläger hätten insoweit gerügt, der Patient hätte auch darüber aufgeklärt werden müssen, daß ihm eine "abnorm hohe Dosis" Dormicum verabreicht worden sei, Anexate nur für die Behandlung von stationär aufgenommenen Pa- tienten zugelassen sei und eine retrograde Amnesie (Gedächtnisstörung für Ereignisse, die sich vor Einnahme des Medikaments ereigneten) habe auftreten können. Hierzu meint das Berufungsgericht, ein behandelnder Arzt müsse den Patienten nicht darüber aufklären, daß eine bestimmte Medikamentenanwen- dung nicht in Übereinstimmung mit der Produktempfehlung stehe, soweit sich eine bestimmte Übung herausgebildet habe, von der der Arzt in concreto nicht abweiche. So verhalte es sich hier hinsichtlich des Medikaments Anexate. Dies gelte auch für die Dosierungsmenge des Sedativums Dormicum, da der Arzt bei Einleitung der sedierenden Maßnahme nicht wisse, welche Menge der Sub- stanz er injizieren müsse. Eine Aufklärung sei auch nicht hinsichtlich der Mög- lichkeit einer retrograden Amnesie erforderlich gewesen, da der Beklagte nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht mit einer solchen habe rechnen müs- sen. Eine Haftung sei auch nicht unter dem Gesichtspunkt eines Überwa- chungsdefizits begründet. Dem Beklagten habe es zwar oblegen, für eine Or- ganisationsstruktur zu sorgen, die einen präventiven Schutz des Patienten ge- währleiste. 1993 habe es jedoch keine verbindlichen Empfehlungen gegeben, wie sedierte Patienten zu behandeln seien. Ob der Überwachungsbereich Defi- zite aufgewiesen habe, könne letztlich dahin stehen, weil etwaige Defizite nicht im Rechtssinne für den Tod des Patienten kausal geworden seien. Es bestehe kein Grund für die Annahme, daß der Beklagte diesen hätte hindern können, das Krankenhaus zu verlassen und - gegebenenfalls auch nach ordnungsge- mäßer Entlassung - selbst mit dem Auto zu fahren. Die Gefährdung, die sich tatsächlich realisiert habe, beruhe auf dem eigenen Entschluß des Patienten, - 6 - weil der Senat davon ausgehe, daß ihm das Wissen um das Verbot, im Anschluß an die Untersuchung Auto zu fahren, nicht aufgrund einer retrograden Amnesie verloren gegangen sei. II. Die Ausführungen des Berufungsgerichts halten der revisionsrechtlichen Nachprüfung nicht stand. Die Revision macht mit Erfolg geltend, daß der Beklagte eine wegen der mit dem Eingriff verbundenen Sedierung bestehende Überwachungspflicht ver- letzt hat und diese Pflichtverletzung für den Tod des Patienten kausal geworden ist. Unter den Umständen des zu entscheidenden Falles hätte der Beklagte si- cherstellen müssen, daß der Patient das Krankenhaus nach der durchgeführten Magenspiegelung vor seiner Entlassung nicht unbemerkt verlassen und sich dadurch der Gefahr einer Selbstschädigung aussetzen konnte. 1) a) Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts können die zu den Sorgfaltspflichten gegenüber suizidgefährdeten Patienten ergangenen Ent- scheidungen nicht ohne weiteres auf den vorliegenden Sachverhalt übertragen werden. In jenen Fällen geht die Gefahr einer Selbstschädigung aufgrund sei- ner Veranlagung oder seines Verhaltens, etwa eines vorangegangenen Alko- hol- oder Drogenmissbrauchs, von dem Patienten selbst aus. Bei solchen - latent gefährdeten - Patienten ist auch bei einem Aufenthalt in einem psychiat- rischen Krankenhaus eine lückenlose Überwachung und Sicherung, die jede noch so fernliegende Gefahrenquelle ausschalten könnte, im allgemeinen nicht möglich. Zudem ist das Sicherheitsgebot abzuwägen gegen Gesichtspunkte der Therapiegefährdung durch allzu strikte Verwahrung. Dies rechtfertigt es, die - 7 - Pflicht zum Schutz des Patienten vor einer Schädigung, die diesem wegen sei- ner Krankheit durch ihn selbst droht, auf das Erforderliche und das für das Krankenhauspersonal und die Patienten Zumutbare zu beschränken (vgl. Se- natsurteil vom 20. Juni 2000 - VI ZR 377/99 - VersR 2000, 1240, 1241; BGH, Urteil vom 23. September 1993 - III ZR 107/92 - VersR 1994, 50, 51). Diese Fallgestaltungen sind nicht mit der hier gegebenen zu vergleichen, bei der die Gefahr einer Selbstschädigung erst durch die vom Beklagten im Zusammen- hang mit dem Eingriff durchgeführte Sedierung und ihre Folgewirkungen ent- stand, die u.a. wegen der unstreitig gegebenen Möglichkeit einer anterograden Amnesie (Gedächtnisstörung für die Zeit nach Verabreichung des Medika- ments) und einer längeren Fahruntüchtigkeit für den Patienten gefährlich waren. Unter solchen Umständen gewinnt auch für die Pflicht zur Patientensicherung bzw. Patientenüberwachung der für den Inhalt von Verkehrssicherungspflichten geltende Grundsatz in erhöhtem Maß an Bedeutung, daß derjenige, der Gefah- renquellen schafft oder verstärkt, auch die notwendigen Vorkehrungen zum Schutz des Gefährdeten, hier des Patienten, treffen muß (vgl. Senatsurteil vom 20. Juni 2000 - VI ZR 377/99 - VersR 2000, 1240, 1241). b) Ausgehend von diesen Überlegungen liegt bei dem nach den Fest- stellungen des Berufungsgerichts gegebenen Sachverhalt eine Verletzung der dem Beklagten obliegenden Überwachungspflicht vor, obgleich es für das hier maßgebliche Jahr 1993 keine verbindlichen Empfehlungen für die ambulante Behandlung sedierter Patienten gab und auch in den USA Empfehlungen für schwer sedierte Patienten erst 1994 und 1996 herausgegeben wurden. Es la- gen besondere, dem Beklagten auch bekannte Umstände vor, die aufgrund der vorgenommenen Sedierung und ihrer Folgewirkungen zu einer erhöhten Gefahr für den Patienten führten und die vom Beklagten getroffenen Maßnahmen zur Überwachung des Patienten nicht ausreichen ließen. - 8 - Dem Beklagten war bekannt, daß der Patient ohne Begleitperson mit dem eigenen Kraftfahrzeug in das Krankenhaus gekommen und wegen der Verabreichung des Wirkstoffs Midazolam noch lange Zeit nach dem Eingriff nicht in der Lage war, selbst ein Kraftfahrzeug zu führen. Nach seinen Angaben bei der Anhörung vor dem Berufungsgericht wußte er auch, daß bei der An- wendung von Midazolam eine anterograde Amnesie auftreten konnte, so daß er mit einer Gedächtnisstörung für die Zeit nach Verabreichung des Medikaments rechnen musste, die jedenfalls dann zu einer erheblichen Gefährdung des Pati- enten führen konnte, wenn sich dieser nicht mehr daran erinnerte, daß er das Krankenhaus erst nach seiner offiziellen Entlassung verlassen durfte. Zudem mußte der Beklagte nach den Feststellungen des Berufungsgerichts mit einbe- ziehen, daß sich nach Abklingen der Wirkung des Flumazenils wieder signifi- kante Sedierungswirkungen einstellen konnten. Aufgrund dieser Umstände geht das Berufungsgericht nach sachverständiger Beratung selbst davon aus, daß der Patient wegen der Wirkung des Medikaments zum Zeitpunkt seines Weg- gehens aus dem Krankenhaus zwar nicht mehr vital gefährdet, aber im Sinne der Fachterminologie nur „home ready“, nicht jedoch „street ready“ war. Die Revision weist in diesem Zusammenhang unter Hinweis auf die Ausführungen der Sachverständigen zu Recht darauf hin, daß wegen der Folgewirkungen der Sedierung noch zum Zeitpunkt seiner Entfernung aus dem Krankenhaus bei dem Patienten eine Bewußtseinstrübung und Einschränkung der Einsichtsfä- higkeit nicht ausgeschlossen werden konnte und er deswegen möglicherweise nicht in der Lage gewesen sei, abgewogene und eigenverantwortliche Ent- scheidungen zu treffen. Jedenfalls bei einem Medikament mit diesem - auch von den Sachver- ständigen aufgezeigten - Gefahrenpotential war die im Anschluß an den wegen einer akuten Gefährdung von Vitalfunktionen notwendigen Aufenthalt im Unter- suchungszimmer veranlasste Unterbringung auf dem Flur vor den Dienst- und - 9 - Behandlungsräumen des Beklagten nicht geeignet, die nach den Gesamtum- ständen bestehenden Überwachungspflichten zu erfüllen. Auch wenn der Be- klagte den Patienten während der Aufenthaltszeit von ca. zwei Stunden mehr- fach angesprochen hat, konnte dieser bei einem solchen Aufenthaltsort leicht den Eindruck gewinnen, daß er eigentlich nach Hause könne und nur müde sei. Den Hinweis, daß er erst nach einer offiziellen Entlassung weggehen durfte, konnte er - wie dem Beklagten bekannt war - wegen der möglichen anterogra- den Amnesie vergessen haben. Die dem Beklagten aufgrund der ihm bekann- ten und von ihm geschaffenen gefahrerhöhenden Umstände obliegende Für- sorgepflicht hätte es deshalb erfordert, den Patienten in einem Raum unterzu- bringen, in dem er unter ständiger Überwachung stand und gegebenenfalls daran erinnert werden konnte, daß er das Krankenhaus nicht eigenmächtig verlassen durfte. In Betracht kam insoweit ein Vorzimmer oder ein besonderes Wartezimmer, wobei sich die Organisation im einzelnen nach den Möglichkeiten vor Ort richten durfte. Für den hier zu beurteilenden Sachverhalt kommt es im Ergebnis nur darauf an, daß jedenfalls die tatsächlich erfolgte Unterbringung auf dem Flur ohne die Möglichkeit einer ständigen Beobachtung nicht aus- reichte, um den Patienten daran zu hindern, sich gegebenenfalls unbemerkt zu entfernen und die Gefahr eines selbstgefährdenden Verhaltens auszuschließen. Die Revision verweist in diesem Zusammenhang mit Recht darauf, daß auch nach den Angaben der Sachverständigen das Entfernen des Patienten aus dem Krankenhaus nicht hätte unbemerkt bleiben dürfen und Überwachungsdefizite bestanden, die letztlich auch in den Ausführungen des Berufungsgerichts an- klingen, das diese Frage allerdings im Ergebnis offengelassen hat, weil es die Kausalität verneint hat. c) Aufgrund der vorstehenden Ausführungen kommt es nicht auf die vom Berufungsgericht in den Mittelpunkt seiner Erwägungen gestellte Frage an, ob der Beklagte mit der Möglichkeit einer retrograden Amnesie zu rechnen hatte. - 10 - Auch wenn man von der nach Auffassung des erkennenden Senats im Ergeb- nis vertretbaren Würdigung des Berufungsgerichts ausgeht, daß der Beklagte mit dieser Möglichkeit nicht rechnen mußte, würde dies hinsichtlich der oben erörterten Umstände nicht zu einer anderen Bewertung führen. Im Ergebnis hat der Beklagte auch ohne Einbeziehung der Möglichkeit einer retrograden Amne- sie die ihm obliegende Verpflichtung verletzt, den Patienten so zu überwachen, daß er das Krankenhaus nicht unbemerkt verlassen konnte. Obgleich das Be- rufungsgericht die rechtliche Wertung hinsichtlich einer Verletzung der Überwa- chungspflicht im Ergebnis offen gelassen hat, ist der erkennende Senat nicht gehindert, diese Wertung zu treffen, da der maßgebliche Sachverhalt festge- stellt und eine weitere Aufklärung nicht erforderlich ist. 2) Mit Erfolg wendet sich die Revision auch gegen die Ausführungen des Berufungsgerichts zur Kausalität. Dies folgt schon daraus, daß der Patient auf- grund einer ausreichenden Überwachung daran gehindert werden mußte, das Krankenhaus unbemerkt zu verlassen. Bei einer ausreichenden Beaufsichti- gung wäre es nicht zu dem Unfall gekommen, da nichts dafür spricht, daß der Patient sich auch dann entfernt hätte, indem er etwa eine Intervention der Auf- sichtsperson nicht beachtet hätte. Aus dem gleichen Grund hätte sich auch das weitere Medikament mit dem Wirkstoff Ethyl-Loflazepat nicht ausgewirkt, das der Patient nach den Feststellungen des Berufungsgerichts ohne Wissen des Beklagten eingenommen hatte und welches die Wirkung des Midazolams er- höhte. 3) Ein Mitverschulden des Patienten liegt nach den gegebenen Umstän- den nicht vor. Zwar ist auch derjenige, der Schutzpflichten gegenüber einem anderen verletzt, grundsätzlich berechtigt, sich auf § 254 Abs. 1 BGB zu beru- fen, wenn sich die zu schützende Person durch mitursächliches schuldhaftes Verhalten selbst einen Schaden zufügt. § 254 BGB als Ausprägung des in - 11 - § 242 BGB normierten Grundsatzes von Treu und Glauben soll den Schädiger jedoch nur in dem Umfang von der Haftung entlasten, in dem der Schaden billi- gerweise dem eigenen Verhalten des Geschädigten zugerechnet werden muß. Eine solche (auch nur teilweise) Schadenszurechnung scheidet daher aus, wenn die Verhütung des entstandenen Schadens dem Beklagten allein oblag (vgl. Senatsurteil BGHZ 96, 98 ff.). So war es hier. Der Beklagte hätte sicher- stellen müssen, daß der Patient das Krankenhaus nicht unbemerkt verlassen konnte und sich dadurch der Gefahr einer Selbstschädigung aussetzte. Hätte er seine Pflicht erfüllt, wäre es nicht zu dem eigenmächtigen Entfernen und dem nachfolgenden Unfall gekommen. Der eingetretene Schaden ist daher aus- schließlich auf die Pflichtverletzung des Beklagten zurückzuführen, die gerade darauf gerichtet war, das Verhalten des Patienten zu verhindern, welches als mögliches Mitverschulden in Betracht gezogen werden könnte. Aus demselben Grund scheidet auch eine Mitverursachung wegen der Einnahme des weiteren Medikaments durch den Patienten aus. 4) Einer Haftung des Beklagten steht auch nicht das Verweisungsprivileg des § 839 Abs. 1 Satz 2 BGB entgegen. Der Patient wurde nicht stationär in das Kreiskrankenhaus S. aufgenommen, in dem der Beklagte damals Chefarzt für Innere Medizin war. Der Beklagte hat vielmehr eine ambulante diagnosti- sche Maßnahme durchgeführt. Bei einer solchen ambulanten Behandlung ist auch der behandelnde beamtete Krankenhausarzt grundsätzlich selbst Haf- tungsschuldner, so daß er sich nicht auf das Verweisungsprivileg des § 839 Abs. 1 Satz 2 BGB berufen kann (vgl. Senatsurteile BGHZ 100, 363, 366 ff.; BGHZ 120, 376, 380 ff.; BGHZ 124, 128, 131 ff.) - 12 - III. Nach alledem ist eine Haftung des Beklagten dem Grunde nach gege- ben. Der erkennende Senat sieht sich am Erlaß eines Grundurteils nur deswe- gen gehindert, weil der Beklagte hinsichtlich eines Teils der geltend gemachten Ansprüche die Einrede der Verjährung erhoben hat. Müller Greiner Wellner Pauge Stöhr