BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 140/02 Verkündet am: 14. Mai 2003 Fritz Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein _____________________ VVG § 6; AGBG § 9 BK, Ce Ein privater Krankenversicherer darf sich auf eine vereinbarte prozentuale Selbst- beteiligung des Versicherungsnehmers für den Fall der Krankenhausbehandlung in den alten Bundesländern auch dann berufen, wenn der Versicherungsnehmer unfreiwillig in einem dort gelegenen Krankenhaus behandelt wird. BGH, Urteil vom 14. Mai 2003 - IV ZR 140/02 - Saarländisches OLG LG Saarbrücken - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit- zenden Richter Terno, den Richter Dr. Schlichting, die Richterin Ambro- sius und die Richter Wendt und Felsch auf die mündliche Verhandlung vom 14. Mai 2003 für Recht erkannt: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des 5. Zivilse- nats des Saarländischen Oberlandesgerichts vom 27. März 2002 wird auf seine Kosten zurückgewiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Die Parteien streiten um die Wirksamkeit eines vereinbarten Selbstbehaltes. Dem Versicherungsvertrag lag der Tarif BSS zugrunde, der von der Beklagten nur in den neuen Bundesländern wohnhaften Versiche- rungsnehmern angeboten wurde. Bezüglich der Erstattungsfähigkeit von stationären Behandlungen enthielt der Tarif die folgende bis zum 1. Juni 1999 gültige Klausel: "Erstattet werden hundert Prozent der Kosten der allgemei- nen Krankenhausleistungen bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung wegen Krankheit, Unfall, Schwangerschaft oder Entbindung mit der Maßgabe, daß sich der Versicherte bei einer stationären Behandlung im - 3 - Gebiet der bisherigen Bundesrepublik Deutschland - Stand vor dem 3.10.1990 - ... mit 20% des Rechnungsbetrages an den Kosten beteiligt..." Am 15. Dezember 1998 erlitt der Kläger lebensgefährliche Verbrennungen. Die Erstbehandlung erfolgte im Städtischen Kranken- haus W. . Da eine Weiterbehandlung in einer Fachklinik für Schwer- brandverletzte notwendig war, wurde der Kläger, sobald er transportfähig war, in das nächstgelegene Zentrum für Schwerbrandverletzte gebracht, das sich in der im Westen gelegenen Universitätsklinik L. befand. In den neuen Bundesländern hätte er in der weiter entfernten Fachklinik in B.-M. behandelt werden können. Die Beklagte hat unter Berufung auf die Selbstbeteiligungsklausel nur 80% der von der Universitätsklinik L. in Rechnung gestellten Krankenhauskosten übernommen. Mit der Klage nimmt der Kläger die Beklagte auf Zahlung der rest- lichen 20% in Anspruch, die sich auf 38.432,15 DM belaufen. Er vertritt die Auffassung, die Selbstbeteiligung könne nur bei einer freiwilligen Wahl des Behandlungsortes durch den Versicherten eingreifen, zu der er aufgrund der Schwere seiner Verletzungen nicht mehr in der Lage gewe- sen sei. Abgesehen davon sei die Berufung der Beklagten auf die Eigen- beteiligung wegen des fehlenden Kostenunterschiedes zwischen den Kli- niken in L. und B.-M. treuwidrig. Im Behandlungszeitpunkt seien die Krankenhausbehandlungskosten in den neuen Ländern ganz allgemein schon auf westdeutsches Niveau angestiegen gewesen. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Die Berufung des Klä- gers ist vom Oberlandesgericht zurückgewiesen worden. Hiergegen - 4 - richtet sich die zugelassene Revision des Klägers, mit der er seinen Kla- geantrag weiterverfolgt. Entscheidungsgründe: Die Revision bleibt ohne Erfolg. Zu Recht hat das Berufungsgericht den Anspruch des Klägers an der mit der streitbefangenen Klausel ver- einbarten Selbstbeteiligung scheitern lassen. 1. a) Zur Auslegung der Klausel hat das Berufungsgericht ausge- führt: Die Klausel erfasse auch solche Behandlungen, die nicht auf einer frei verantwortlichen Willensbestimmung des Versicherten beruhten. Sie differenziere bei der Bestimmung einer Selbstbeteiligung nicht danach, ob die stationäre Heilbehandlung von einer Willensentscheidung des Versicherten getragen werde, die Selbstbeteiligung erfasse vielmehr alle Fälle einer stationären medizinisch notwendigen Heilbehandlung in den alten Bundesländern. Insbesondere der Umstand, daß die Klausel bei den Behandlungsursachen auch den Fall einer wegen eines Unfalls not- wendigen Behandlung erwähne, widerspreche einem auf eine Willens- entscheidung abstellenden Klauselverständnis. Denn gerade bei Unfällen liege eine Notaufnahme des nicht mehr zur freien Willensentscheidung fähigen Unfallopfers nicht fern. Aus Sicht eines verständigen Versiche- rungsnehmers schließe der Wortlaut der Klausel mithin das Risiko ein, sich auch bei einer "unfreiwilligen" stationären Heilbehandlung an den Kosten beteiligen zu müssen. Auch der Sinn und Zweck der Klausel rechtfertigten es nicht, ihre Anwendung auf freiwillige Behandlungen zu beschränken. Der Tarif beruhe auf der Idee, die Kostenvorteile einer Be- - 5 - handlung in den neuen Bundesländern durch günstige Tarife an die Ver- sicherungsnehmer weiterzugeben. Die niedrigere Prämie werde deshalb allein durch die Lage des Behandlungsortes, nicht durch die Freiwilligkeit seiner Auswahl kompensiert. b) Mit diesen Erwägungen hat das Berufungsgericht die streitbe- fangene Klausel rechtsfehlerfrei ausgelegt. Die dagegen gerichteten An- griffe der Revision verfangen nicht. Entgegen ihrer Auffassung ist der Klausel keine verhüllte Oblie- genheit dahin zu entnehmen, kein Krankenhaus in den alten Bundeslän- dern aufzusuchen; sie gewährt Kostenerstattung vielmehr von vornherein nur in den von ihr beschriebenen Grenzen. Nach der Rechtsprechung des Senats ist für die Unterscheidung zwischen Obliegenheit und Risiko- begrenzung entscheidend nicht der Wortlaut, vielmehr der materielle Ge- halt der einzelnen Klausel, ob sie nämlich eine individualisierende Be- schreibung eines bestimmten Wagnisses enthält, für das (allein) der Ver- sicherer Versicherungsschutz gewähren will, oder ob sie in erster Linie ein bestimmtes Verhalten des Versicherungsnehmers fordert, von dem es abhängt, ob er einen zugesagten Versicherungsschutz behält oder ob er ihn verliert. Wird von vornherein nur ausschnittsweise Deckung ge- währt und nicht ein gegebener Versicherungsschutz wegen nachlässigen Verhaltens wieder entzogen, so handelt es sich um eine Risikobegren- zung (BGH, Urteil vom 14. Dezember 1994 - IV ZR 3/94 - VersR 1995, 328 unter II 2 a unter anderem auch zur Einschränkung der Leistungs- pflicht des Versicherers für Zahnersatz auf 80% des Rechnungsbetra- ges). - 6 - Die streitbefangene Klausel bietet keinerlei Anhalt dafür, der Ver- sicherer wolle den Versicherten zu einem bestimmten Verhalten, etwa zur Behandlung in Krankenhäusern im Beitrittsgebiet anhalten und dem- gemäß - wie die Revision aber meint - den Versicherten nur dann einer Eigenbeteiligung aussetzen, wenn er sich freiwillig - mit Blick auf eine Obliegenheit also schuldhaft - in einem Krankenhaus auf dem Gebiet der alten Bundesländer behandeln läßt. Sie geht vielmehr von Kostenunter- schieden bei der stationären Heilbehandlung in den beiden Teilbereichen Deutschlands aus und trägt den vermeintlich höheren Kosten in einem Teilbereich von vornherein und generell, also ohne Rücksicht auf die im Einzelfall anfallenden tatsächlichen Kosten, durch eine feste Selbstbetei- ligungsquote Rechnung. Mit der Regelung wird demnach bei stationären Behandlungen im Gebiet der früheren Bundesrepublik von vornherein nur eingeschränkter Versicherungsschutz - nämlich bis zu 80% der Kosten - versprochen, nicht aber wird bereits gewährter Versicherungsschutz we- gen eines Verhaltens des Versicherten wieder entzogen. 2. In dieser Auslegung hält die Klausel auch einer Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG stand. Allein der Umstand, daß sich der Versicherungsnehmer nach der Klausel in bestimmtem Umfang an den Krankenhauskosten zu beteiligen hat, begründet keine unangemessene Benachteiligung im Sinne des § 9 AGBG. Die Selbstbeteiligung beruht auf der zu respektierenden eigen- verantwortlichen Entscheidung des Versicherungsnehmers. Auch nach § 178b Abs. 1 VVG haftet der Versicherer bei der Krankheitskostenversi- cherung (nur) im "vereinbarten Umfang" für die Aufwendungen für medi- zinisch notwendige Heilbehandlungen; die Möglichkeit einer lediglich - 7 - teilweisen Kostendeckung ist also auch gesetzlich anerkannt. Soweit die Revision meint, in der Krankheitskostenversicherung stellten sich jeden- falls solche Selbstbeteiligungsklauseln als vertragszweckwidrig dar, die die Eigenbeteiligung nach einem bestimmten Prozentsatz der angefalle- nen Kosten festlegten, ist ihr nicht zu folgen. Zwar kann eine solche Re- gelung bei sehr hohen Behandlungskosten dazu führen, daß der Versi- cherungsnehmer im Einzelfall finanziell überfordert werden kann, der Versicherungsvertrag also insoweit seine Funktion nicht mehr erfüllt. Das ist aber Folge der eigenverantwortlichen Risikoeinschätzung durch den Versicherungsnehmer, der - soweit er nicht der Pflichtversicherung un- terliegt - von einer Krankheitskostenversicherung auch vollständig abse- hen kann. Die streitbefangene Klausel legt dem verständigen Versiche- rungsnehmer dieses Risiko - wie bereits das Berufungsgericht zutreffend anmerkt - auch mit der gebotenen Deutlichkeit offen. Denn es liegt auch für den Versicherungsnehmer auf der Hand, daß eine Kostenbeteiligung mit 20% bei hohen Behandlungskosten zu erheblichen finanziellen Bela- stungen führen kann. 3. Die auf die vereinbarte Selbstbeteiligung gestützte Ablehnung weiterer Leistungen durch die Beklagte widerspricht entgegen der Auf- fassung der Revision den Grundsätzen von Treu und Glauben nicht. Das mit Eingehung des Vertrages mit einem Quotentarif vom Kläger selbst übernommene Kostenrisiko bei Behandlungen in den alten Bundeslän- dern hat sich im konkreten Fall nicht zu seinen Lasten verschoben, ist vielmehr unverändert geblieben. Sollten sich die Krankenhauskosten in den neuen Bundesländern denen im früheren Bundesgebiet angenähert haben, hat sich bei unveränderter Prämie allenfalls die Leistungsver- pflichtung der Beklagten zu deren Ungunsten geändert. Mit Recht hebt - 8 - das Berufungsgericht insoweit hervor, daß sich daraus gerade unter Be- rücksichtigung der Grundsätze von Treu und Glauben keine Verpflich- tung der Beklagten ergeben kann, auf die Selbstbeteiligung des Klägers nach einer stationären Behandlung in den alten Bundesländern zu ver- zichten. Der Hinweis der Revision, die Beklagte habe schließlich von der Möglichkeit Gebrauch machen können zum Ausgleich der erhöhten Ko- sten die Prämien zu erhöhen, verfängt in diesem Zusammenhang er- sichtlich nicht. Ein solches Unterlassen ist keinesfalls geeignet, im vor- liegenden Fall den Vorwurf unzulässiger Rechtsausübung zu stützen. Terno Dr. Schlichting Ambrosius Wendt Felsch

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