IV ZR 181/14

BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL I V Z R 1 8 1 / 1 4 Verkündet am: 24. Juni 2015 Schick Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja Tarifbedingungen zur Krankheitskostenversicherung (hier MB/KK 2009; Tarif AS 100 B Nr. 2.4) Sehen Tarifbedingungen zur privaten Krankheitskostenversicherung vor, dass Leis- tungen für "Hilfsmittel gleicher Art" (nur) einmal innerhalb von drei Jahren erstat- tungsfähig sind, ist damit der konkrete Verwendungszweck des Hilfsmittels, insbe- sondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil gemeint. BGH, Urteil vom 24. Juni 2015 - IV ZR 181/14 - OLG Stuttgart LG Stuttgart - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch die Vorsitzende Richterin Mayen, die Richter Felsch, Lehmann, die Richterin Dr. Brockmöller und den Richter Dr. Schoppmeyer auf die mündliche Verhandlung vom 24. Juni 2015 für Recht erkannt: Auf die Revision des Beklagten wird das Urteil des 7. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Stuttgart vom 28. April 2014 aufgehoben und die Sache zu neuer Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zu- rückverwiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Der Kläger, dessen linkes Bein im Jahre 2011 am Oberschenkel amputiert wurde, verlangt von seinem privaten Krankheitskostenvers i- cherer, einem Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, die Erstattung von 8.397,56 € für die Anschaffung einer Badeprothese. Dem Versicherungsvertrag liegen die "Allgemeinen Versicherungs- bedingungen für die Krankheitskosten- und Krankheitstagegeldversiche- rung" des Beklagten zugrunde, welche im Teil I die Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009), im Teil II davon abweichende Vertragsbedingungen des Beklagten sowie 1 2 - 3 - im Teil III (Tarif AS 100) Tarifbedingungen für ambulante Behandlung umfassen. Unter B (Leistungen des Versicherers) Nr. 1.4 (Hilfsmittel) sieht der Tarif AS 100 die Erstattung von 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages abzüglich einer Selbstbeteiligung von 16 € pro Hilfs- mittel bei Männern, Frauen und Jugendlichen vor. Weiter heißt es unter Nr. 2.4: Hilfsmittel Erstattungsfähig sind Kosten für technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder aus- gleichen sollen. Das sind: Sehhilfen, Arm- und Beinprothesen, … Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art sind einmal inne r- halb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig. Der Kläger ist mit einer Kniegelenksprothese im Anschaffungswert von circa 44.000 € versorgt, in der - gespeist von einem Akku - elektroni- sche Bauteile (Sensoren und Microprozessoren) den durch elektrischen Antrieb unterstützten Bewegungsablauf steuern. Er meint, diese Prothe- se eigne sich nicht für den Einsatz in Situationen, in denen sie - wie etwa beim Duschen, im Schwimmbad oder am Strand - der Gefahr von Spritz- wasser ausgesetzt sei. Deshalb habe er im Dezember 2012 nach - unstreitiger - ärztlicher Verordnung eine Badeprothese zum Preise von 8.397,56 € erworben, deren Kosten der Beklagte erstatten müsse. Der Beklagte meint, der Kläger sei mit seiner, hochwertigen Hauptprothese im medizinisch notwendigen Maße versorgt, die Badepro- these stelle eine Überversorgung dar, für die der Versicherer nach § 5 (2) MB/KK nicht aufkommen müsse, zumal der Kläger mit der Anschaf- fung der Badeprothese auch seine Schadenminderungspflicht verletzt 3 4 - 4 - habe. Die Hauptprothese lasse sich mittels eines so genannten Skin- Überzuges, der für 350 € erhältlich sei, ausreichend vor Spritzwasser schützen. Im Übrigen schulde der Versicherer die Kostenerstattung für Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb dreier Kalenderjahre. Das Landgericht hat der Klage stattgegeben, das Oberlandesge- richt die Berufung des Beklagten zurückgewiesen. Mit der Revision e r- strebt der Beklagte weiterhin die Klageabweisung. Entscheidungsgründe: Das Rechtsmittel führt zur Aufhebung des Berufungsurteils und Zu- rückverweisung der Sache an das Berufungsgericht. I. Dieses sieht in der vom Kläger erworbenen Badeprothese eine grundsätzlich erstattungsfähige Beinprothese im Sinne des in B Nr. 2.4 Abs. 2 des Tarifs AS 100 aufgestellten Hilfsmittelkataloges, der nicht zwischen Badeprothesen und spritzwasserungeeigneten Prothesen un- terscheide. Die medizinische Notwendigkeit der Versorgung des Kläge rs mit der Badeprothese ergebe sich zwar nicht bereits aus dem bloßen Umstand einer ärztlichen Verordnung; sie folge aber daraus, dass er zur Wiederherstellung seiner Mobilität darauf angewiesen sei. Für diesen Ausgleich eigne sich die Hauptprothese des Klägers in spritzwasserge- fährdeter Umgebung (etwa beim Duschen oder im Schwimmbad) nicht. Es sei im Übrigen weder dem Kläger noch der Versichertengemeinschaft zuzumuten, die teure Hauptprothese der Gefahr auszusetzen, dass ein zu ihrem Schutz verwendeter Skin-Überzug reiße, elektronische Bauteile 5 6 7 - 5 - Schaden nähmen und hohe Reparatur- oder Ersatzbeschaffungskosten entstünden. Bei einem derart teuren Hilfsmittel müssten Spritzwasse r- schäden stattdessen zuverlässig ausgeschlossen werden. Das sei nur bei Benutzung der Hauptprothese in nicht spritzwassergefährdeter Um- gebung gewährleistet. Der Kläger verstoße auch nicht gegen seine Schadenminderungs- pflicht aus § 194 Abs. 1 Satz 1 und § 82 VVG. Der Skin-Überzug könne insoweit nicht als gleichwertiges, kostengünstigeres Hilfsmittel angese- hen werden. Der Beklagte könne sich auch nicht auf die Dreijahresbegrenzung für Hilfsmittel gleicher Art aus B Nr. 2.4 Abs. 4 des Tarifs AS 100 beru- fen. Die Auslegung der Klausel aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ergebe, dass deren Voraussetzung einer Gleich- artigkeit zwischen Haupt- und Badeprothese nicht erfüllt sei. Abzustellen sei auf die jeweilige Funktion des Hilfsmittels, die hier für beide Proth e- sen unterschiedlich sei. Die Badeprothese solle dem Kläger die Teilhabe in Lebensbereichen ermöglichen, in denen sich die Hauptprothese ger a- de als ungeeignet erweise. Wollte man dies anders sehen, verstieße die Klausel B Nr. 2.4 Abs. 4 des Tarifs AS 100 gegen zwingendes Recht. Der Versicherung s- vertrag diene der Erfüllung der Versicherungspflicht des Klägers aus § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG, weshalb private Krankenversicherer aufsicht s- rechtlich verpflichtet seien, einen Basistarif anzubieten, der dem Vers i- cherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sei. Zum Anspruch der dortigen Versicherten auf Hilfsmittelversorgung nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V habe das Bundessozialgericht (Urteil 8 9 10 - 6 - vom 25. Juni 2009 - B3 KR 19/08 R, veröffentlicht in juris) entschieden, dass Kosten einer Badeprothese zusätzlich zu denen einer spritzwasser- ungeeigneten Prothese vom Versicherer übernommen werden müssten, wenn die Badeprothese Nachteile der Alltagsprothese im Nassbereich ausgleiche. Dahinter dürfe die substitutive private Krankenversicherung nicht zurückstehen, da sie anderenfalls dem gesetzlichen Krankenversi- cherungsschutz nicht vergleichbar wäre. II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand. Mit der gegebenen Begründung hätte das Berufungsgericht der Klage nicht stattgeben dürfen. 1. Die Versorgung eines beinamputierten Versicherungsnehmers mit einer Beinprothese ist medizinisch notwendig im Sinne von § 1 (2) MB/KK 2009 (zum Begriff der medizinischen Notwendigkeit vgl. nur S e- natsurteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208, unter II 1, 2 und 3a [juris Rn. 11, 12, 16]); auch die vom Kläger beschaffte Badepro- these ist eine grundsätzlich erstattungsfähige Beinprothese im Sinne des in B Nr. 2.4 Abs. 2 des Tarifs AS 100 aufgestellten Hilfsmittelkataloges. Zutreffend nimmt das Berufungsgericht an, dass sich die Hauptprothese des Klägers infolge ihrer anspruchsvollen, spritzwasserempfindlichen Technik und ihres mangelnden Schutzes vor Spritzwasser zunächst nicht dafür eignet, den gebotenen Mobilitätsausgleich in denjenigen Lebenssi- tuationen zu gewährleisten, in denen sie der Kläger, etwa beim Duschen oder im Schwimmbad auf dem Weg zum Schwimmbecken, der Gefahr aussetzt, mit Wasser in Berührung zu kommen. Dem Berufungsgericht ist auch darin zuzustimmen, dass das Ziel, dem Kläger die Teilha be an den 11 12 13 - 7 - genannten Lebensbereichen zu ermöglichen, vom Leistungsversprechen des Versicherers gedeckt ist. 2. Allerdings bestimmt § 5 (2) Satz 1 MB/KK 2009, dass der Vers i- cherer seine Leistung auf einen angemessenen Betrag herabsetzen kann, wenn eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leis- tungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt. D a- zu hat der Senat mit Urteil vom 22. April 2015 (IV ZR 419/13 , r+s 2015, 297 Rn. 11 ff., zur Veröffentlichung vorgesehen) entschieden, dass von der genannten Leistungseinschränkung auch Hilfsmittel erfasst werden. a) Der Beklagte hat unter Berufung auf § 5 (2) Satz 1 MB/KK 2009 geltend gemacht, die vom Kläger erstrebte Mobilität in Bereichen, bei denen eine Spritzwassergefahr bestehe, lasse sich dadurch erreichen, dass er seine Hauptprothese mittels eines Neoprenstrumpfes (eines so- genannten Skin-Überzuges) schütze, der für 350 € erworben werden könne. Zur Erläuterung hat sich der Beklagte auf eine zur Akte gereichte Broschüre des Herstellers solcher Prothesenschutz-Strümpfe bezogen. b) Die Auffassung des Berufungsgerichts, dieser Schutz komme schon deshalb nicht in Betracht, weil er Wasserschäden nicht zuverläs- sig ausschließe, vielmehr die Gefahr bestehe, dass der Überzug reiße und dann unzumutbar hohe Schäden an der Hauptprothese des Klägers drohten, entbehrt einer tragfähigen Tatsachengrundlage, weil das Beru- fungsgericht ermessensfehlerhaft davon abgesehen hat, entweder ge- mäß § 144 ZPO sachverständige Hilfe zur Beurteilung der gena nnten Gefahr in Anspruch zu nehmen oder den Beklagten auf die Klärungsbe- dürftigkeit dieser Frage hinzuweisen (vgl. dazu BGH, Urte ile vom 5. Juli 14 15 16 - 8 - 1990 - I ZR 164/88, NJW 1991, 493 unter III 2; vom 16. Oktober 1986 - III ZR 121/85, NJW 1987, 591 unter III 2). Wenngleich dem Berufungsgericht zuzugeben ist, dass bei der Prüfung, ob die Anschaffung einer Badeprothese eine Übermaßverso r- gung im Sinne von § 5 (2) Satz 1 MB/KK 2009 darstellt, auch die ande- renfalls drohenden Kostenrisiken gegen den Anschaffungspreis abzuwä- gen sind, durfte es nicht ohne weiteres davon ausgehen, ein Neopren- strumpf könne die Hauptprothese des Klägers nicht zuverlässig vor Was- ser schützen. Der insoweit darlegungs- und beweisbelastete Beklagte hatte sich für seine Behauptung, die Hauptprothese lasse sich auch an- derweitig und preiswerter schützen, lediglich auf eine Produktinformation des Herstellers von Neoprenstrümpfen gestützt. Das Berufungsgericht ist dem mit der Erwägung entgegengetreten, solche Überzüge könnten re i- ßen und dann unverhältnismäßig hohe Schäden verursachen. Wie groß diese Gefahr ist, durfte es aber, da seine Ausführungen eigene Sach- kunde im Umgang mit orthopädischen Hilfsmitteln nicht erkennen lassen, nicht entscheiden, ohne entweder sein von § 144 ZPO eröffnetes Ermes- sen dahingehend auszuüben, dass es von Amts wegen einen Sachver- ständigen für Orthopädietechnik mit der Klärung der vorgenannten Frage beauftragte, oder aber den Beklagten gemäß § 139 ZPO auf die Klä- rungsbedürftigkeit hinzuweisen, um ihm so Gelegenheit zu geben, die Einholung des Sachverständigengutachtens förmlich zu beantragen . Gegebenenfalls wäre auch zu klären, ob ein Neoprenüberzug in der Lage ist, im Bereich des Oberschenkels so dicht abzuschließen, dass sich das Einsickern von Duschwasser entlang der Haut selbst unter Be- rücksichtigung aller denkbaren Bewegungen des Benutzers zuverlässig ausschließen lässt. Erst wenn feststeht, wie hoch die Gefahr eines Ve r- 17 18 - 9 - sagens des Nässeschutzes zu veranschlagen ist, lässt sich abwägen, ob die Anschaffungskosten für die Badeprothese dazu in einem Missver- hältnis stehen oder angemessen im Sinne von § 5 (2) Satz 1 MB/KK 2009 erscheinen. III. Für die neue Berufungsverhandlung weist der Senat auf Fo l- gendes hin: 1. Die Erstattungspflicht des Beklagten für die Anschaffungskosten der Badeprothese scheitert nicht daran, dass nach B Nr. 2.4 des Tarifs AS 100 Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art lediglich einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig sind. Zu Recht hat das Beru- fungsgericht diese Klausel dahin ausgelegt, dass sie der Kostenerstat- tung für die Badeprothese nicht entgegensteht. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf dessen Verständnismöglichkeiten es bei der Auslegung der genannten Tarifklausel ankommt, wird die Formulierung "Hilfsmittel gleicher Art" nicht dahin verstehen, dass damit die bloße Ein- ordnung in die Begriffe des voranstehenden Hilfsmittelkataloges ange- sprochen wäre mit der Folge, dass binnen drei Jahren lediglich Anspruch auf Kostenerstattung für eine Bein- oder Armprothese, ein Hörgerät usw. bestünde. Stattdessen wird er annehmen, dass mit "gleicher Art" der konkrete Verwendungszweck des betreffenden Hilfsmittels, insbesondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil gemeint ist, so dass die Klausel im Ergebnis lediglich auf eine Begrenzung so genannter Zweit- versorgung oder auf Ersatzbeschaffung zielt. Gelangt das Berufungsgericht in der neuen Verhandlung zu dem Ergebnis, die Hauptprothese des Klägers lasse sich nicht ausreichend 19 20 21 - 10 - vor Spritzwasser schützen und ermögliche deshalb keine Verwendung in Bereichen mit Wasserkontamination, so diente die Badeprothese gerade dem Zweck, dort eingesetzt zu werden, wo sich die Hauptprothese als ungeeignet erwiese, die Mobilität des Klägers zu gewährleisten. Sie wäre dann - verglichen mit der Hauptprothese - kein Hilfsmittel gleicher Art und unterfiele damit nicht der Dreijahresbegrenzung aus B Nr. 2.4 des Tarifs AS 100. 2. Der Senat teilt nicht die vom Berufungsgericht bislang lediglich hilfsweise angestellte Erwägung, die Tarifbedingungen in der privaten Krankheitskostenversicherung müssten sich wegen der Versicherungs- pflicht aus § 193 Abs. 3 VVG und der Substitutionsfunktion der privaten Krankenversicherung in der Weise an den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung messen lassen, dass sie deren Leistungsumfang nicht unterschreiten dürften. Der Senat hat in der Vergangenheit vie l- mehr wiederholt ausgesprochen, dass schon wegen der Strukturunter- schiede beider Systeme Versicherte einer privaten Krankenversicherung nicht erwarten könnten, in gleicher Weise versichert zu sein wie Mitgli e- der der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. nur Senatsurteil vom 18. Februar 2009 - IV ZR 11/07, r+s 2009, 246 Rn. 16 m.w.N.). Anders als das Berufungsgericht meint, kann demzufolge jedenfalls für Krank- heitskostenversicherungen, die - wie hier - nicht zu einem Basistarif ab- geschlossen sind, den Vorschriften des Sozialgesetzbuches V, hier ins- besondere § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, kein das Leistungsversprechen des privaten Krankenversicherers bestimmendes gesetzliches Leitbild entnommen werden. 22 - 11 - 3. Zu der in B 1.4 des Tarifs AS 100 vereinbarten Selbstbeteiligung für Hilfsmittel von 16 € für Männer, Frauen und Jugendliche verhält sich das Berufungsurteil nicht. Mayen Felsch Lehmann Dr. Brockmöller Dr. Schoppmeyer Vorinstanzen: LG Stuttgart, Entscheidung vom 09.10.2013 - 18 O 217/13 - OLG Stuttgart, Entscheidung vom 28.04.2014 - 7 U 224/13 - 23