III ZR 350/20

ECLI:DE:BGH:2021:141021UIIIZR350.20.0 BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL III ZR 350/20 Verkündet am: 14. Oktober 2021 A n k e r Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja GOÄ § 4 Abs. 2a, § 6 Abs. 2; GOÄ GebVerz Nr. 441, 1375 a) Zur Abrechnung des Einsatzes eines Femtosekundenlasers nach Nummer 1375 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bei Durch- führung einer Katarakt-Operation (siehe Senatsurteil vom 14. Oktober 2021 - III ZR 353/20). b) Der Zuschlag nach Nummer 441 GOÄ bezieht sich nicht lediglich auf Laser, die ohne Vorbereitungsarbeiten im Rahmen einer Operation sofort einsetzbar sind. Er erfasst auch den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Operation des Grauen Stars nach Nummer 1375 GOÄ. BGH, Urteil vom 14. Oktober 2021 - III ZR 350/20 - LG Hannover AG Burgwedel - 2 - Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 14. Oktober 2021 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Herrmann und die Richter Reiter, Dr. Kessen, Dr. Herr und Liepin für Recht erkannt: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landgerichts Han- nover - 6. Zivilkammer - vom 28. Mai 2020 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die Kosten des Revisionsrechtszugs zu tragen. Von Rechts wegen Tatbestand Die Parteien streiten über die Verpflichtung der Beklagten zur Erstattung der Kosten einer Katarakt-Operation unter Verwendung eines Femtosekunden- lasers. Der Kläger unterhält bei der Beklagten einen privaten Krankheitskosten- versicherungsvertrag. Am 16. Oktober 2018 unterzog er sich in einer Augenarzt- praxis einer Katarakt-Operation (Behandlung des Grauen Stars), die unter Ein- satz eines Femtosekundenlasers durchgeführt wurde. Die Arztrechnung vom 2. Februar 2019 wies einen Gesamtbetrag von 2.746,38 € aus, wobei neben der Nummer 1375 (Extrakapsuläre Operation des Grauen Stars mit Implantation ei- ner intraokularen Linse) des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für 1 2 - 3 - Ärzte (im Folgenden: Nummer … GOÄ) zusätzlich die Nummer 5855 GOÄ (int- raoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen) analog ("Cataractchirurgie mit- tels Femto-Laser") in Höhe von 1.005,46 € zum Ansatz gebracht wurde. Die Be- klagte, die eine Analogberechnung der Nummer 5855 GOÄ als nicht gerechtfer- tigt ansah, lehnte insoweit eine Erstattung ab. Außerdem kürzte sie den Rech- nungsbetrag um weitere 34,86 € (zweimaliger Ansatz der Nummer 75 GOÄ für Krankheits-/Befundberichte). Der Kläger hat geltend gemacht, die Durchführung der Katarakt-Operation mittels eines Femtosekundenlasers sei auf Grund der Diagnose des behandeln- den Augenarztes medizinisch notwendig gewesen. Diese Methode sei zudem für das Auge, die Hornhaut und die Netzhaut schonender und präziser. Die Arbeits- schritte des Femtosekundenlasers seien in der Gebührenposition für die Kata- rakt-Operation (Nummer 1375 GOÄ) nicht enthalten und rechtfertigten die zu- sätzliche Analogberechnung der Nummer 5855 GOÄ. Das Amtsgericht hat die Beklagte - unter Klageabweisung im Übrigen - zur Zahlung von 102,35 € nebst Zinsen verurteilt (Zuschlag nach Nummer 441 GOÄ für den Lasereinsatz in Höhe von 67,49 € sowie 34,86 € nach Nummer 75 GOÄ für zwei ausführliche Arztberichte). Die Berufung des Klägers hat keinen Erfolg gehabt. Mit seiner vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt er seine Klage in Höhe des nicht erstatteten Differenzbetrags von 937,97 € weiter. 3 4 - 4 - Entscheidungsgründe Die zulässige Revision ist unbegründet. I. Das Berufungsgericht hat zur Begründung seiner Entscheidung im We- sentlichen ausgeführt: Der Kläger habe keinen Anspruch gegen die Beklagte auf weitere Leistun- gen aus dem Versicherungsvertrag in Verbindung mit der Nummer 5855 GOÄ analog. Das Amtsgericht sei zutreffend zu dem Ergebnis gelangt, dass eine ana- loge Anwendung dieser Gebührennummer nicht in Betracht komme, weil es sich bei der Femtosekundenlaserbehandlung lediglich um eine Vorbehandlung zur Katarakt-Operation und nicht um eine selbständige Leistung im Sinne von § 6 Abs. 2, § 4 Abs. 2a GOÄ gehandelt habe. Die Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung sei danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation bestehe (Hinweis auf Senatsurteil vom 21. Januar 2010 - III ZR 147/09, NJW-RR 2010, 1355 Rn. 10). Eine solche medizinische Indikation der Vorbe- handlung mittels Femtosekundenlaser habe der Kläger nicht substantiiert be- hauptet. Bereits aus diesem Grund sei die Einholung eines Sachverständigen- gutachtens zu den medizinischen Aspekten der Femtosekundenlaserbehandlung nicht veranlasst gewesen, zumal die medizinische Indikation für die Katarakt- Operation als solche und das ärztliche Vorgehen im Rahmen des femtosekun- denlaser-assistierten Eingriffs zwischen den Parteien nicht streitig seien. Ob die Femtosekundenlasermethode für die Hornhaut und die Netzhaut schonender und 5 6 7 - 5 - präziser sei, könne dahinstehen, da der ausschließliche Zweck einer Operations- methode, benachbarte Strukturen zu schonen, die Annahme einer selbständigen Leistung nicht rechtfertige. Maßgeblich sei, dass eine Katarakt-Operation auch ohne Femtosekundenlaser durchgeführt werden könne. Im Ergebnis handele es sich lediglich um eine besondere methodische Ausführung (Laser statt manuell- chirurgisch) eines notwendigen operativen Einzelschrittes auf dem Weg zur Er- bringung der unter die Nummer 1375 GOÄ fallenden Zielleistung (Katarakt-Ope- ration). II. Das Berufungsurteil hält den Angriffen der Revision stand. Der Einsatz eines Femtosekundenlasers bei Durchführung einer Katarakt- Operation ist nach Nummer 1375 GOÄ, zu welcher der Zuschlag nach Nummer 441 GOÄ für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen gegebenenfalls hinzukommt, zu honorieren und nicht zusätzlich nach Nummer 5855 GOÄ analog abrechenbar. Da der behandelnde Augenarzt diese Gebüh- renposition nicht hätte in Rechnung stellen dürfen, hat der Kläger keinen Erstat- tungsanspruch gegen die Beklagte aus dem Krankheitskostenversicherungsver- trag i.V.m. § 1 Satz 1, § 192 Abs. 1 VVG. 1. Für den Einsatz eines Femtosekundenlasers bei der hier durchgeführten Katarakt-Operation nach Nummer 1375 GOÄ enthält das Gebührenverzeichnis der GOÄ keinen eigenen Vergütungstatbestand. Dieser Umstand allein rechtfer- tigt es allerdings noch nicht, die Abrechenbarkeit des Lasereinsatzes von vorn- herein zu verneinen. Die Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 ist 8 9 10 - 6 - am 1. Januar 1983 in Kraft getreten (BGBl. I S. 1522). Das dazugehörige Gebüh- renverzeichnis wurde letztmals im Rahmen der zum 1. Januar 1996 in Kraft ge- tretenen Vierten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) überarbeitet. Femtosekundenlaser, die mit Infrarotimpulsen im Bereich von Billiardstelsekunden arbeiten, werden seit 2001 in der Augenheilkunde eingesetzt (insbesondere bei sog. LASIK-Operationen). Die erste klinische Anwendung eines Femtosekundenlasers bei der Katarakt-Chi- rurgie wurde im Jahre 2008 durchgeführt (vgl. Griebau, ZMGR 2021, 145, 146 Fn. 10, S. 150; Makoski, GuP 2020, 212, 214; https://de.wikipedia.org/Katarakt [Medizin] und Femtosekundenlaser-Kataraktoperation). Es kann deshalb nicht davon ausgegangen werden, dass der mit der Bereitstellung einer solchen Tech- nik verbundene Aufwand bei der Bewertung der Katarakt-Operation nach Num- mer 1375 GOÄ berücksichtigt worden ist (vgl. Senatsurteil vom 21. Januar 2010 - III ZR 147/09, NJW-RR 2010, 1355 Rn. 6 zu der vergleichbaren Situation beim Einsatz einer computerunterstützten Navigationstechnik bei Durchführung einer Totalendoprothese nach Nummer 2153 GOÄ; siehe auch OLG Düsseldorf, VersR 2021, 246, 247 den Femtosekundenlasereinsatz betreffend). 2. Gleichwohl kommt eine gesonderte Abrechnung des Einsatzes des Fem- tosekundenlasers durch die analoge Anwendung eines im Gebührenverzeichnis explizit enthaltenen Gebührentatbestands, insbesondere die analoge Anwen- dung der Nummer 5855, nicht in Betracht. a) Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren, die nach Abs. 1 Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis genannten ärztlichen Leistungen sind, nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen. Auch soweit das Ge- bührenverzeichnis eine bestimmte Leistung nicht aufführt, ist die in § 6 Abs. 2 GOÄ vorgesehene Analogberechnung, das heißt die Heranziehung einer nach 11 12 - 7 - Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnis- ses, nur für selbständige ärztliche Leistungen eröffnet (Senatsurteil vom 13. Mai 2004 - III ZR 344/03, BGHZ 159, 142, 143). Grundvoraussetzung einer geson- derten Abrechnung des Einsatzes des Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-Operation ist somit, dass es sich dabei um eine selbständige ärztliche Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 1, § 6 Abs. 2 GOÄ handelt. aa) Es entspricht der ständigen Rechtsprechung des Senats, dass die Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung danach zu beurteilen ist, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht. Dies lässt sich nicht ohne Einbe- ziehung wertender Gesichtspunkte bestimmen. Hierbei ist für die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten Leistungen selb- ständig berechnungsfähig sind, neben Berechnungsbestimmungen im Gebüh- renverzeichnis selbst vor allem das in § 4 Abs. 2a GOÄ niedergelegte Zielleis- tungsprinzip in den Blick zu nehmen. Nach Satz 1 dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer an- deren Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzel- schritte. In dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses wird das Zielleistungsprinzip ausdrücklich anerkannt, wenn es dort heißt, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte nicht gesondert berechnet werden können, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind. Durch das Zielleistungsprinzip wird somit gewährleistet, dass 13 - 8 - ein und dieselbe ärztliche Leistung, die zugleich Bestandteil einer vom behan- delnden Arzt gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zwei- mal abgerechnet wird (vgl. Senatsurteile vom 13. Mai 2004 aaO S. 143, 145, 152 f; vom 16. März 2006 - III ZR 217/05, NJW-RR 2006, 919 Rn. 6; vom 5. Juni 2008 - III ZR 239/07, BGHZ 177, 43 Rn. 6 und vom 21. Januar 2010 - III ZR 147/09, NJW-RR 2010, 1355 Rn. 7, 10). bb) Im vorliegenden Fall kommt es daher entscheidend darauf an, ob - wie die Beklagte geltend macht - die in Nummer 1375 des Gebührenverzeichnisses beschriebene Leistung als eine solche Zielleistung der durchgeführten Operation angesehen werden muss und die femtosekundenlaser-assistierte Katarakt-Ope- ration keine eigenständige neue Operationsmethode, sondern lediglich eine be- sondere Ausführungsart der in Nummer 1375 beschriebenen extrakapsulären Katarakt-Operation mittels Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation) dar- stellt, die auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden kann. Diese in der Rechtsprechung der Instanzgerichte und in der Literatur unterschiedlich beurteilte Frage ist zu bejahen. Die herkömmliche Katarakt-Operation, zu der als Bestandteil die Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation) gehört, wird durch den Lasereinsatz nicht ersetzt, sondern lediglich hinsichtlich einzelner Teilschritte bei der Vorbereitung der Entfernung der getrübten Linse modifiziert, so dass die Voraussetzungen einer "besonderen Ausführung" im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 1 Alt. 2 GOÄ erfüllt sind (gegen die Abrechenbarkeit als selbständige Leis- tung nach § 6 Abs. 2 GOÄ z.B. OLG Düsseldorf, VersR 2021, 246; OLG Naum- burg, VersR 2019, 1348; LG Frankfurt am Main, VersR 2019, 1350; LG Wupper- tal, Urteil vom 15. Oktober 2019 - 16 S 57/18, juris; LG Heidelberg, Urteil vom 10. Dezember 2019 - 2 S 14/19, juris; LG Nürnberg-Fürth, Urteil vom 23. Januar 2020 - 2 S 7365/18, juris; LG Frankenthal, Urteil vom 11. März 2020 - 2 S 283/18, juris; LG Freiburg im Breisgau, Urteil vom 8. September 2020 - 3 S 37/19, juris; 14 - 9 - Fenercioglu/Schoenen/Stelberg, VersMed 2018, 83; Fenercioglu/Patt/Schoenen/ Stelberg, VersMed 2019, 70; Fenercioglu/Schoenen, VersR 2021, 252; für die Möglichkeit einer Abrechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ i.V.m. Nummer 5855 GOÄ analog insbesondere LG Köln, Urteile vom 28. Februar 2018 - 23 O 159/15; vom 15. Januar 2020 - 23 O 215/17 und vom 4. November 2020 - 23 O 94/18; jeweils juris; Griebau, ZMGR 2021, 145; Makoski, GesR 2018, 755 und GuP 2020, 212; Zach, r+s 2020, 127). (1) Die Zielleistung zur Behandlung des Grauen Stars wird in Nummer 1375 GOÄ wie folgt beschrieben: "Extrakapsuläre Operation des Grauen Stars mittels gesteuerten Saug- Spül-Verfahrens oder Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation) - ge- gebenenfalls einschließlich Iridektomie -, mit Implantation einer intraoku- laren Linse." Die Operation mittels Phakoemulsifikation ist heutzutage der gängige Standardeingriff, der darin besteht, dass nach kreisrunder Eröffnung des vorde- ren Kapselblattes die Linse zerkleinert und abgesaugt wird, wobei zur Zertrüm- merung der Linse bei konventioneller Vorgehensweise Ultraschall eingesetzt wird. Anschließend wird in den leeren Kapselsack eine Kunstlinse eingesetzt. Die Operation wird insgesamt "manuell-chirurgisch" ausgeführt. Beim Einsatz eines Femtosekundenlasers zerfällt die Katarakt-Operation in zwei regelmäßig auch räumlich getrennte Abschnitte. Nachdem der Patient in einem separaten Behandlungsraum liegend unter dem Lasergerät platziert wor- den ist, übernimmt der Laser im Wesentlichen drei Teilschritte zur Vorbereitung der eigentlichen Operation, nämlich die computergesteuerte Öffnung der Linsen- kapsel, die (Vor-)Zerkleinerung der getrübten Linse und die Vorbereitung der Schnittführung des Zugangs in das Auge. Im Anschluss an die Zerkleinerung der 15 16 17 - 10 - Linse kann auch eine Astigmatismus-Korrektur nach Nummer 1345 GOÄ mittels Lasertechnologie vorgenommen werden. Im nächsten manuell-chirurgischen Operationsabschnitt werden die mit dem Laser in der Hornhaut angelegten Zu- gänge eröffnet. Durch die Vorzerkleinerung der Linse kann die zu ihrer Zertrüm- merung sonst benötigte Ultraschallenergie deutlich reduziert und auf sie unter Umständen sogar ganz verzichtet werden. Nach dem Absaugen der zerteilten Linse wird die Kunstlinse eingesetzt (zu allem Vorstehenden siehe Senatsurteil vom 14. Oktober 2021 - III ZR 353/20, zur Veröffentlichung vorgesehen, sowie OLG Düsseldorf aaO S. 248; Makoski, GesR 2018, 755, 757 und GuP 2020, 212, 214; Pieritz, DÄBl. 2017, Jg. 114, Heft 31-32, A 1498; Zach aaO; siehe auch https://de.wikipedia.org/Phakoemulsifikation, Katarakt [Medizin] und Femtose- kundenlaser-Kataraktoperation). Für einen davon abweichenden Verlauf des laserunterstützten Eingriffs im vorliegenden Fall bestehen keine Anhaltspunkte. Nach dem nicht bestrittenen Sachvortrag des Klägers hat der behandelnde Augenarzt in einem ersten Ope- rationsabschnitt mit Hilfe des Femtosekundenlasers die Linsenkapsel eröffnet und den Linsenkern verflüssigt. Sodann wurden in einem zweiten Abschnitt das zerkleinerte Linsenmaterial abgesaugt und die neue (Kunst-)Linse eingesetzt (Schriftsatz des Klägers vom 12. September 2019, S. 1 f = GA I 44 f). Da die Operationsmethode und der Operationsverlauf somit in medizinischer Hinsicht nicht weiter aufzuklären waren, haben die Vorinstanzen zu Recht von der Einho- lung eines Sachverständigengutachtens zu diesen Fragen abgesehen. (2) Nach alledem kann nicht festgestellt werden, dass bei Verwendung ei- nes Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-Operation eine eigenstän- dige neue Methode zur Beseitigung des Grauen Stars zum Einsatz kommt. Die 18 19 - 11 - Zielleistung "extrakapsuläre Operation des Grauen Stars mittels Linsenkernver- flüssigung (Phakoemulsifikation)" bleibt unabhängig von der Ausführungsart die- selbe. Die Phakoemulsifikation beinhaltet die Zertrümmerung beziehungsweise Zerkleinerung der Linse, ohne dass dies zwingend durch Ultraschall erfolgen muss (vgl. Pflüger, MPR 2013, 89, 90; Fenercioglu/Schoenen/Stelberg, VersMed 2018, 83, 85). Auch bei Einsatz eines Femtosekundenlasers wird die Linse je- denfalls (vor-)zerkleinert. Entgegen der Auffassung der Revision, die sich dabei auf ein Positionierungspapier der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraoku- larlinsen-Implantation vom 18. November 2017 (GA I 47 ff) beruft, begründet der Lasereinsatz keinen selbständigen operativen Eingriff mit einem eigenständigen Therapiezweck. Der Femtosekundenlaser modifiziert als Teil des Operationsge- schehens nur einzelne Operationsschritte im Sinne einer unselbständigen Vor- behandlung, indem er einen Zugang zum Operationsgebiet schafft beziehungs- weise vorbereitet und den Linsenkörper (vor-)zerkleinert (vgl. OLG Düsseldorf aaO S. 248). Da die Leistungslegende der Nummer 1375 GOÄ das methodische Vorgehen lediglich als "Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation)" be- schreibt, ohne das hierfür verwendete Verfahren näher zu spezifizieren, ist es im Rahmen der Zielleistung "Operation des Grauen Stars mit Implantation einer int- raokularen Linse" unerheblich, ob einzelne vorbereitende Teilschritte händisch mittels herkömmlicher Schnitt- und Ultraschalltechnik oder unter Zuhilfenahme eines Femtosekundenlasers - als "besondere Ausführung" im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 1 Alt. 2 GOÄ - durchgeführt werden. Der Operateur hat die Wahl: Er kann entweder "manuell-chirurgisch" oder aber "femtosekundenlaser-assis- tiert" vorgehen. Beide Methoden und Ausführungsarten zielen indes auf dieselbe in der GOÄ abgebildete Zielleistung ab: Operation des Grauen Stars mittels Lin- senkernverflüssigung (Phakoemulsifikation) und Einsetzen einer Kunstlinse. Der Einsatz des Femtosekundenlasers ist daher zwar nicht notwendiger Bestandteil dieser Operation (die auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden - 12 - kann), aber eine besondere (unselbständige) Ausführungsart. Daran vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass diese Lasertechnologie bei der Bewer- tung der unter der Nummer 1375 GOÄ erfassten Leistung durch den Verord- nungsgeber noch nicht bekannt war und der Einsatz des Lasers in sachlicher, zeitlicher und räumlicher Hinsicht abgrenzbar ist (vgl. OLG Düsseldorf aaO; OLG Naumburg aaO S. 1349; Fenercioglu/Schoenen/Stelberg, VersMed 2018, 83, 84 f; siehe auch Senatsurteil vom 21. Januar 2010 - III ZR 147/09, NJW-RR 2010, 1355 Rn. 11). b) Eine eigenständige medizinische Indikation für den Einsatz eines Fem- tosekundenlasers bei einer Katarakt-Operation ergibt sich auch nicht daraus, dass die Lasertechnologie eine präzisere Schnittführung ermöglicht und durch die Reduzierung der benötigten Ultraschallenergie gegenüber der Standard-Ka- tarakt-Operation für die Gewebestrukturen, die sich im Nahbereich der getrübten Linse befinden, schonender sein soll, insbesondere auf Grund einer geringeren Belastung des Hornhautendothels (vgl. Griebau, ZMGR 2021, 145, 153; Zach, MPR 2020, 8, 9). Nach der Rechtsprechung des Senats sind die angestrebte Schonung benachbarter Strukturen beim Erreichen des Operationsziels und die bloße Optimierung einer bereits in das Gebührenverzeichnis aufgenommenen Zielleistung, sofern die Beschreibung der Zielleistung das methodische Verfahren - wie im Fall der Operation des Grauen Stars "mittels Linsenkernverflüssigung" nach Nummer 1375 GOÄ - nicht nach Techniken und Methoden (z.B. Ultraschall- bzw. Lasereinsatz) spezifiziert, nicht geeignet, eine selbständige ärztliche Leis- tung zu begründen (Senatsurteile vom 13. Mai 2004 - III ZR 344/03, BGHZ 159, 142, 145 und vom 21. Januar 2010 aaO Rn. 10 f; siehe auch OLG Düsseldorf aaO; OLG Naumburg aaO). 20 - 13 - Daran ändert sich auch nichts durch den bloßen Hinweis des Klägers in der Berufungsbegründung (S. 3) auf sein vorgerücktes Alter (79 Jahre). Aus den vorgenannten Gründen reicht dies zur Bejahung einer eigenständigen medizini- schen Indikation für den Einsatz eines Femtosekundenlasers nicht aus. Der Klä- ger hat nichts dazu ausgeführt, dass auf Grund seines Alters ein von der Stan- dardmethode abweichendes ärztliches Vorgehen medizinisch geboten gewesen ist oder die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser bei Patienten in fortge- schrittenem Alter über eine Vorbereitung der Katarakt-Operation hinausgeht. Mangels hinreichenden Sachvortrags des Klägers zu einer "individuellen Indika- tion" für den Einsatz eines Femtosekundenlasers war die Einholung eines Sach- verständigengutachtens daher nicht veranlasst. Ungeachtet dessen vermag allein eine (altersbedingt) "harte Linse" keine eigenständige Indikation des Femtosekundenlasers zu begründen. Auch bei har- ten Linsen kann die Katarakt-Operation auf herkömmliche Weise ohne Laserein- satz durchgeführt werden (siehe LG Heidelberg, Urteil vom 10. Dezember 2019 - 2 S 14/19, juris Rn. 26; Fenercioglu/Schoenen, VersR 2021, 252, 254 f). Bei besonders harten Linsen wird der Einsatz von Ultraschallenergie sogar als sinn- voll angesehen (vgl. Griebau, ZMGR 2021, 145, 150). Gebührenrechtlich unter- scheidet die Leistungslegende der Nummer 1375 GOÄ ebenfalls nicht nach ver- schiedenen Härtegraden der Linse. Fällt bei harten Linsen ein zusätzlicher Auf- wand an, kann dem gegebenenfalls bei Bemessung des Steigerungsfaktors nach § 5 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 GOÄ Rechnung getragen werden (Fenercioglu/Schoe- nen aaO S. 255). Ob der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kindern oder Patienten mit verlagerten Linsen individuell eigenständig medizinisch indiziert sein kann, wie das Oberlandesgericht Naumburg erwogen hat (aaO S. 1349; dies verneinend 21 22 23 - 14 - Fenercioglu/Schoenen aaO S. 254), kann dahinstehen, da ein solcher Ausnah- mefall hier nicht vorliegt beziehungsweise dafür nichts vorgetragen ist. c) Soweit die Revision zur Beurteilung der Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung unter Berufung auf das Senatsurteil vom 21. Januar 2010 (aaO Rn. 11) darauf abstellen will, ob eine Leistung vor oder während einer Operation erbracht wurde, kann dies der Entscheidung nicht entnommen werden. Der Senat hat viel- mehr seine ständige Rechtsprechung bestätigt, dass die Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung danach zu beurteilen ist, ob für sie eine eigenständige medi- zinische Indikation besteht. Er hat dies im seinerzeit entschiedenen Fall anhand einer wertenden Betrachtung verneint, weil der Einsatz der zu beurteilenden com- puterunterstützten Navigationstechnik während der Operation (Totalendopro- these des Kniegelenks) erfolgt ist, die auch ohne Einsatz dieser Technik vorge- nommen werden konnte. Daraus folgt aber gerade nicht im Umkehrschluss, dass jede Leistung vor einer Operation eine selbständige ist. Darüber hinaus stellt der Einsatz des Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-Operation - wie ausgeführt - eine (unselbständige) Vorbehandlung dar, die Teil des Operations- geschehens ist. d) Auch eine Vergütung durch den doppelten Ansatz der Nummer 1375 GOÄ (direkt und analog) statt der Berechnung der Nummer 5855 GOÄ, wie sie die Revision unter Bezugnahme auf das Senatsurteil vom 13. Mai 2004 (III ZR 344/03, BGHZ 159, 142, 152 f) in den Raum stellt, kommt nicht in Betracht. Der seinerzeit vom Senat entschiedene Fall betraf eine hochspezialisierte und kom- plexe Operation (systematische Kompartmentausräumung mit weitgehender Freilegung von Blutgefäßen und Nervenbahnen im Zusammenhang mit einer Ra- dikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst), die von der einschlägi- 24 25 - 15 - gen Nummer 2757 GOÄ nur unvollkommen erfasst wurde. Auf Grund des medi- zinischen Fortschritts war der zeitliche Aufwand für die Durchführung der Opera- tion auf das Zwei- bis Vierfache des Aufwands bei Erlass der GOÄ angewachsen. Das eingeholte Sachverständigengutachten hatte zum Ergebnis, dass die Ge- bührennummer 2757 nur eine Teilmenge der vorgenommenen ärztlichen Leis- tungen erfasste und dass weitere erhebliche Leistungen im Bereich anderer Ge- bührennummern erbracht worden waren. Der Senat hielt es deshalb ausnahms- weise für zulässig, die entstandene Regelungslücke durch eine weitere den Ge- bührenrahmen ausschöpfende Berechnung der Gebührennummer 2757 nach § 6 Abs. 2 GOÄ zu schließen. Diese Gründe können auf den Einsatz des Femtosekundenlasers im Rah- men der Katarakt-Operation nicht übertragen werden. Während in der damaligen Fallkonstellation bei wertender Betrachtung nicht nur eine besondere Ausfüh- rungsart der Operation nach Nummer 2757 GOÄ vorlag, weil in erheblichem Um- fang zusätzliche Leistungen aus anderen Gebührennummern erbracht worden waren, dient der Einsatz des Femtosekundenlasers - wie ausgeführt - lediglich der Vorbereitung der herkömmlichen Operation des Grauen Stars, so dass eine besondere Ausführung der Leistung vorliegt, die von der Gebührennummer 1375 erfasst wird, zu welcher der Zuschlag nach Nummer 441 GOÄ für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen in Höhe von 67,49 € hinzu- kommt (vgl. OLG Düsseldorf aaO S. 249). Unabhängig vom Einsatz des Femto- sekundenlasers ist die ärztliche Maßnahme für den Patienten die gleiche und keine weitergehende: Die vom Grauen Star betroffene Linse wird durch eine Kunstlinse ersetzt (siehe auch Fenercioglu/Schoenen aaO S. 255). e) Dass die Honorierung einer Katarakt-Operation bei Einsatz eines Fem- tosekundenlasers nach den Nummern 441, 1375 GOÄ selbst bei Ausschöpfung 26 27 - 16 - des Gebührenrahmens gemäß § 5 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 GOÄ nicht "auskömm- lich" wäre (siehe dazu Senatsurteil vom 13. Mai 2004 aaO S. 149 mwN), lässt sich dem klägerischen Vorbringen nicht entnehmen. Die Beurteilung, dass die Vergütung objektiv weder leistungsgerecht noch auskömmlich ist, setzt voraus, dass der mit dem Einsatz des Femtosekundenlasers verbundene Aufwand und die diesbezüglichen Kostenstrukturen substantiiert offengelegt werden. Dabei ist insbesondere von Bedeutung, bei wie vielen Operationen ein Lasereinsatz in Be- tracht kommt. Dementsprechend muss die durchschnittliche Kalkulation für die einzelne Femtosekundenlaser-Anwendung dargetan und angegeben werden, welche Umsätze erreichbar sind. Erforderlich sind Ausführungen zur Nutzungs- dauer, zur Auslastung im Rahmen der Katarakt-Operationen und zu weiteren Ein- satzgebieten des Lasers zum Beispiel bei Durchführung sogenannter LASIK- Operationen (vgl. Senatsurteil vom 13. Mai 2004 aaO S. 149 f; Fenercioglu/ Schoenen aaO S. 255). Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass jedenfalls bei komplizierteren Katarakt-Operationen, deren Durchführung durch den Einsatz des Lasers erleichtert wird, der Gebührenrahmen der Nummer 1375 GOÄ gemäß § 5 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 GOÄ ausgeschöpft werden kann. Durch die Steigerung vom 2,3-fachen auf den 3,5-fachen Gebührensatz und den gleichzeitigen Ansatz der Nummer 441 GOÄ verteuert sich die Katarakt-Operation um gut 300 € je Auge (OLG Düsseldorf aaO S. 250). Vor diesem Hintergrund ist angesichts feh- lenden Sachvortrags des Klägers nichts dafür ersichtlich, dass das auf der Basis der Nummern 441, 1375 GOÄ berechnete Arzthonorar von vornherein nicht aus- kömmlich ist. Soweit die Revision meint, der Zuschlag nach Nummer 441 GOÄ beziehe sich lediglich auf Laser, die ohne Vorbereitungsarbeiten im Rahmen einer Ope- ration sofort einsetzbar seien, gibt der Wortlaut der Leistungsbeschreibung ("Zu- schlag für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen") 28 - 17 - dafür nichts her. Aus Nummer 3 der Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt C. VIII GOÄ, die einen abschließenden Katalog mit Zuschlägen für operative Leis- tungen enthält, ergibt sich vielmehr, dass der Zuschlag nach Nummer 441 GOÄ gerade (auch) den Lasereinsatz bei der Operation des Grauen Stars nach Num- mer 1375 GOÄ erfassen soll (vgl. Clausen/Makoski/Kleinke, GOÄ/GOZ, Gebüh- renverzeichnis, Abschnitt C. VIII Rn. 2 f). Herrmann Reiter Kessen Herr Liepin Vorinstanzen: AG Burgwedel, Entscheidung vom 07.11.2019 - 7 C 283/19 - LG Hannover, Entscheidung vom 28.05.2020 - 6 S 47/19 -