B 1 KR 4/10 R

Erstattungsanspruch der Krankenkasse nach §264 Abs.7 SGB V gegen Sozialhilfeträger; kein Aufrechnungs- oder Zurückbehaltungsrecht • Krankenkassen haben gemäß § 264 Abs. 7 SGB V Anspruch auf vierteljährliche Erstattung der Aufwendungen für die Krankenbehandlung nicht krankenversicherter Sozialhilfeempfänger durch den zuständigen Sozialhilfeträger. • Ein Aufrechnungsrecht des Sozialhilfeträgers gegen den Erstattungsanspruch der Krankenkasse scheitert, wenn die angebliche Gegenforderung nicht gleichartig zur Geldforderung der Krankenkasse ist. • § 264 SGB V begründet keinen gesetzlichen Auftrag der Krankenkassen zur Verfolgung von Regressansprüchen gegenüber Drittschädigern; die Verfolgung verbleibt beim Sozialhilfeträger. • Ein gesetzlicher Übergang von Schadensersatzansprüchen nach § 116 SGB X auf den Sozialhilfeträger kann bestehen, ohne dass daraus eine Verpflichtung der Krankenkasse zur Durchsetzung dieser Ansprüche folgt. Die AOK (Klägerin) stellte der beklagten Stadt als Trägerin der Sozialhilfe Erstattungsansprüche für im 3. Quartal 2004 erbrachte Krankenbehandlungen nicht krankenversicherter Sozialhilfeempfänger in Rechnung. Die Beklagte zog 27.648,54 Euro (einschließlich anteiliger Verwaltungskosten) wegen angeblicher möglicher Ersatzansprüche gegen Drittschädiger gemäß § 116 SGB X ab. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung des vollen Betrags an die Klägerin. Die Stadt rügte in der Revision, die Krankenkasse sei verpflichtet, Regressansprüche selbst zu verfolgen, und könne daher die Zahlung verweigern; außerdem machte sie ein Aufrechnungs- bzw. Zurückbehaltungsrecht geltend. Die Klägerin hielt an ihrem Erstattungsanspruch aus § 264 Abs.7 SGB V fest. Das BSG hatte über die zulässige Sprungrevision der Beklagten zu entscheiden. • Anspruch der Krankenkasse ergibt sich aus § 264 Abs.7 SGB V: Sozialhilfeträger sind verpflichtet, die den Krankenkassen entstandenen Aufwendungen vierteljährlich zu erstatten; bis zu 5% Verwaltungskosten sind erstattungsfähig. • Das SG hat festgestellt, dass keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Krankenkasse Leistungen zu Unrecht erbracht oder dies verschuldet hat; damit greift Ausschluss nach § 91 Abs.1 SGB X nicht. • Eine Gegenforderung der Beklagten kann zwar in Gestalt eines Herausgabeanspruchs analog § 667 BGB oder eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs bestehen, ist aber nicht gleichartig zur Geldforderung der Klägerin und damit nicht aufrechenbar nach § 387 BGB. • § 264 SGB V begründet keinen gesetzlichen Auftrag der Krankenkassen zur Verfolgung von Schadensersatzansprüchen gegen Dritte; die Übernahme beschränkt sich auf die Gewährung von Leistungen entsprechend der GKV, nicht auf Regressverfolgung. • Ein Weisungsrecht des Sozialhilfeträgers nach § 93 iVm § 89 Abs.5 SGB X reicht nicht zur Anordnung einer Regressverfolgung, weil der gesetzliche Auftragsrahmen des § 264 SGB V dies nicht umfasst. • § 116 Abs.1 SGB X bewirkt zwar den gesetzlichen Übergang von Schadensersatzansprüchen auf den Sozialhilfeträger, daraus folgt aber nicht, dass der Auftragnehmer (Krankenkasse) verpflichtet wäre, diese Ansprüche gegenüber Dritten geltend zu machen. • Folge: Weder Zurückbehaltung noch Aufrechnung oder sonstige Einwendungen der Beklagten gegen den Erstattungsanspruch sind begründet. Die Revision der Beklagten wurde zurückgewiesen; das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf blieb bestehen. Die beklagte Stadt hat die vollstreckbare Forderung der AOK in Höhe von 27.648,54 Euro zu zahlen; die Kosten des Revisionsverfahrens trägt die Beklagte. Begründet ist dies damit, dass die Klägerin gemäß § 264 Abs.7 SGB V Aufwendungsersatz in der geltend gemachten Höhe zusteht und keine rechtliche Grundlage für eine Aufrechnung, ein Zurückbehaltungsrecht oder eine sonstige Zahlungsverweigerung besteht. Insbesondere obliegt die Verfolgung möglicher Regressansprüche gegenüber Drittschädigern nicht der Krankenkasse aufgrund des gesetzlichen Auftrags nach § 264 SGB V, sodass die Beklagte sich nicht mit der Begründung entziehen kann, die Krankenkasse müsse zuerst Regress durchsetzen.