S 15 KR 441/22

Leitsatz: 1. Ein invasives neurologisches Monitoring ist bei einer intensivmedizinischen Beatmung grundsätzlich kodierfähig. (Rn.28) 2. Bei einer gebotenen eng am Wortlaut orientierten Auslegung (vgl BSG vom 14.11.2024 - B 1 KR 29/23 R - zur Veröffentlichung vorgesehen) des OPS 8-924 ist ein invasives neurologisches Monitoring bei einer intensivmedizinischen Beatmung nicht ausgeschlossen. Dieses Monitoring ist auch keine Komponente einer anderen Prozedur, so dass die Deutsche Kodierrichtlinie (juris: DKR) P005 (Mehrfachkodierung) nicht greift. (Rn.32) 3. Ein Anspruch auf Verzinsung einer Aufwandspauschale (vgl BSG vom 20.2.2025 - B 1 KR 15/24 R - zur Veröffentlichung vorgesehen) entsteht bei erstmaliger Geltendmachung im Klageverfahren erst ab diesem Zeitpunkt. (Rn.39) Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 8.319,01 Euro nebst Zinsen in Höhe von 4 Prozent seit dem 8. Dezember 2018 und einen Betrag in Höhe von 300,00 € nebst Zinsen in Höhe von 4 Prozent seit dem 8. August 2022 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Der Streitwert wird auf 8.619,01 Euro festgesetzt. I. Die zulässige Klage ist begründet. 1. Die Klägerin hat ihren Vergütungsanspruch zulässig im Wege der Leistungsklage, § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) im Gleichordnungsverhältnis geltend gemacht (ständige Rechtsprechung, vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 17. Dezember 2013 – B 1 KR 57/12 R; Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KN 1/07 KR R, BSGE 102, 172; Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 24/08 R, BSGE 104, 15; Urteil vom 28. August 2024 – B 1 KR 33/23 R). Die Klägerin ist als Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses klagebefugt. Die Klage ist rechtzeitig erhoben worden, da der Anspruch zum Zeitpunkt der Klageerhebung noch nicht verjährt war § 45 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (Allgemeiner Teil – SGB I). 2. Die Klägerin hat einen Anspruch auf die Vergütung ihrer Leistung in Höhe der Klageforderung. a) Die Anspruchsgrundlage für die Vergütung der erbrachten Leistung ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in Verbindung mit § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der Anlage 1 Teil a Fallpauschalenkatalog der jeweils anwendbaren G-DRG-Version sowie dem einschlägigen Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V für das Land Sachsen-Anhalt. Die Vergütung für die Krankenhausbehandlung von Versicherten bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Dieser Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen [FPV]) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelten oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG. b) Die Voraussetzungen für eine Vergütung der in Rechnung gestellten Leistungen liegen vor. aa) Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und sie im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (st. Rspr. vgl. BSG, Urteil vom 28. August 2024 – B 1 KR 33/23 R, Urteil vom 18. Juni 2018 – B 1 KR 26/17 R; Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 26/14 R; Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 34/15 R; Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 32/17 R; Urteil vom 11. September 2018 – B 1 KR 36/17 R; vgl. auch Landessozialgericht [LSG], Hamburg, Urteil vom 26. August 2021 – L 1 KR 30/21; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27. Januar 2021 – L 1 KR 195/18). bb) Die Aufrechnung durch die Beklagte ist unwirksam. (1) Der Klägerin steht ein weiterer Vergütungsanspruch nebst Zinsen zu, weil die Beklagte für ihre Aufrechnung nach § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) keinen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 8.319,01 Euro als Gegenforderung hat (vgl. zur Aufrechnung BSG, Urteil vom 28. September 2010 – B 1 KR 4/10 R; Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 26/14 R; Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 9/16 R; Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 7/16 R; Urteil vom 8. Oktober 2019 – B 1 KR 2/19 R; Urteil vom 16. Juli 2020 – B 1 KR 15/19 R; vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 26. November 2024 – L 6 KR 31/23). (2) Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann (§ 387 BGB). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig, der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Beklagten war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin (aus anderer Rechnung unstreitig) erfüllbar. Der Beklagten steht als Grundlage für ihre Gegenforderung ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe von 8.319,01 Euro nicht zu, denn die ursprüngliche Zahlung der Beklagten erfolgte nicht ohne Rechtsgrund. (3) Die Klägerin hat den OPS 8-924 zurecht kodiert. Ein invasives neurologisches Monitoring ist bei einer intensivmedizinischen Beatmung grundsätzlich kodierfähig. Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert (vgl. § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2017; vgl. BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 39/17 R). Dieser Grouper greift auf Daten zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mitvereinbart sind oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien (nachfolgend: DKR; hier: Version 2018) für das G-DRG-System? gemäß § 17b KHG, aber auch die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) - jetzt Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) - im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit jährlich herausgegebenen Klassifikationen von OPS und ICD-10-GM, der deutschen Fassung der internationalen Klassifikation der Krankheiten (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 – B 1 KR 31/21 R). Dabei kommt auch den in den DKR enthaltenen Erläuterungen zu den einzelnen Kodierrichtlinien normative Wirkung zu, soweit sie ergänzende Regelungen enthalten (vgl. BSG vom 21. April 2015 – B 1 KR 9/15 R, Urteil vom 5. Juli 2016 – B 1 KR 40/15 R, Urteil vom 12. Dezember 2023 – B 1 KR 1/23 R; Urteil vom 28. August 2024 – B 1 KR 33/23 R). Die DKR bestimmt, welche OPS kodierfähig sind. Der hier streitige OPS 8-924 wird in der DKR in der OPS-Version 2018 wie folgt umschrieben: „…Invasives neurologisches Monitoring, inklusive Monitoring des intrakraniellen Druckes, Monitoring der Sauerstoffsättigung im Hirngewebe; Hinweis: Dieser Kode ist nur für intensivmedizinische Patienten anzugeben…“. Die Abrechnungsbestimmungen - einschließlich des OPS - sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl. BSG, Urteil vom 14. November 2024 - B 1 KR 29/23 R). Sie dürfen nicht analog angewandt werden (vgl. BSG, Urteil vom 20. März 2024 – B 1 KR 41/22 R; BSG vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R). Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (st. Rspr. vgl. BSG, Urteil vom 24. September 2003 - B 8 KN 3/02 KR R; BSG, Urteil vom 16. August 2021 – B 1 KR 11/21 R; BSG, Urteil vom 14. November 2024 – B 1 KR 29/23 R). Das DRG-basierte Vergütungssystem ist vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und "lernendes" System angelegt. Bei auftretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen sind in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. BSG, Urteil vom 13. November 2012 – B 1 KR 14/12 R; BSG, Urteil vom 12. Dezember 2023 – B 1 KR 1/23 R). Die Kodierung des OPS 8-924 für den streitgegenständlichen Behandlungsfall war nicht aufgrund fehlender intensivmedizinischer Behandlung ausgeschlossen. Der Versicherte wurde intensivmedizinische behandelt. Intensivmedizin ist die Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen sog vitalen Funktionen von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2007 – B 3 KR 17/06 R; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14. Februar 2019 – L 16 KR 562/17). Die Klägerin hat unter anderem in der Epikrise vom 6. April 2018 eine intensivmedizinische Behandlung dokumentiert. Der Versicherte befand sich im Koma und ist auf der Station 28 [Operative Intensivstation] intubiert und analgosediert behandelt worden. Die Durchführung einer intensivmedizinischen Behandlung hat die Beklagte nicht bestritten. Die Kodierung ist auch nicht nach der DKR (2018) P005 [Multiple Prozeduren] ausgeschlossen. Nach DKR P005 ist ein Patientenmonitoring nur dann zu kodieren, wenn es sich um eine intensivmedizinische Überwachung oder Behandlung handelt und wenn das Monitoring nicht Komponente einer anderen Prozedur (z.B. Beatmung, Narkose) ist (vgl. hierzu Schlottmann/Kaczmarek, Kommentierung Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2022, S. 84). Bei wortlautnaher Auslegung des OPS 8-924 vermag das Gericht weder ein Exklusivum noch eine Komponente einer anderen Prozedur zu erkennen. Für den OPS 8-924 liegen keine SEG-4_Kodierempfehlungen des MD vor. Die Kodierempfehlung Nummer 572 ist nicht einschlägig. Danach ist unter Bezugnahme auf die DKR P005 die Kodierung des OPS-Kodes 8-923 neurologischen Monitoring, Monitoring der hirnvenösen Sauerstoffsättigung bei Messungen mittels Nahinfrarotspektroskopie während eines kardiochirurgischen Eingriffs nicht sachgerecht, da die hirnvenöse Sauerstoffsättigung selbst nicht gemessen werde. Dieser Fall liegt hier nicht vor und ist auch nicht mit diesem vergleichbar. Der Vortrag der Beklagten, der Hirndruck werde bei einer Beatmung mitgemessen, und deswegen nicht gesondert zu kodieren, ist nicht bewiesen. Insoweit bleibt das Gutachten des MD vom 1. Dezember 2018 weit hinter einer gebotenen aussagekräftigen, fachlichen Einschätzung zurück. Nicht jede intensivmedizinische Beatmung erfordert zugleich die Messung des intrakraniellen Hirndrucks. Die Klägerin hat einen zu der Beatmung zusätzlichen Ressourcenaufwand auf die Messung des intrakraniellen Drucks dokumentiert, der deswegen neben der Beatmung kodierbar ist. Für das Gericht war in der Gesamtschau des Behandlungsfalls davon auszugehen, dass aufgrund des Krankheitsbildes des Versicherten – intrazerebrale Blutung und Koma – zusätzlich der Hirndruck zu messen gewesen war. Die Messung des intrazerebralen Hirndrucks ist zwischen den Beteiligten unstreitig durchgeführt worden. Dies lässt sich der Patientenkurve mit der Abkürzung „ICP“ [intracranial pressure] entnehmen. Die Patientenkurve hat der Beklagten mit der Anlage K 2 zur Klageschrift vorgelegen. Das Gericht hat diese Anlagen der Beklagte spätestens am 23. April 2024 übersandt. Eine Entscheidung des Schlichtungsausschusses liegt für den streitgegenständlichen OPS 8-924 nicht vor. c) Die Klägerin hat Anspruch auf die Zahlung einer sog. Aufwandspauschale. Anspruchsgrundlage ist § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V (in der Fassung des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes - KHRG - vom 17. März 2009, BGBl I 2009, 534). Danach hat die KK dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten, falls die Prüfung unter Beauftragung des MD nach Datenerhebung beim Krankenhaus nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt und dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Abrechnungs- und Behandlungsfall zusätzlicher Aufwand entstanden ist (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 – B 1 KR 1/10 R). Der Anspruch scheidet jedoch aus, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst wurde oder das Krankenhaus gegenüber der KK bestehende Informationspflichten verletzt hat. (vgl. BSG, Urteil vom 7. März 2023 – B 1 KR 11/22 R). Die Voraussetzungen für den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale liegen vor. Eine Vergütungsminderung ist nach Beauftragung des MD im Ergebnis nicht eingetreten. Die gegenüber der Beklagten mit Rechnung vom 11. Mai 2018 geltend gemachte Vergütung in Höhe von insgesamt 37.056,03 Euro ist nach der Auffassung des Gerichts aus den oben dargelegten Gründen rechtmäßig und sachlich richtig. 3. Der Anspruch auf Verzugszinsen ergibt sich aus der durch § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V gebotenen entsprechenden Anwendung der §§ 286, 288 Abs. 1 BGB auch für die Aufwandspauschale (vgl. BSG, Urteil vom 20. Februar 2025 – B 1 KR 15/24) und folgt der Höhe nach aus § 8 der Budget- und Entgeltvereinbarung zwischen den Beteiligten für das Jahr 2018 (BEV 2018). Mit der Verrechnung des streitgegenständlichen Betrages durch die Beklagte am 7. Dezember 2018 ist seit dem 8. Dezember 2018 Verzug eingetreten. Die sog. Aufwandspauschale hat die Klägerin mit Schreiben vom 8. August 2022 geltend gemacht, so dass erst ab diesem Tag ein Zinsanspruch erwächst. Der Klageantrag war richtigerweise dahingehend formuliert. II. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1, § 155 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung. III. Die Streitwertentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit §§ 3, 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Die geltend gemachten Zinsen sind als Nebenforderung nach § 43 Abs. 1 GKG nicht streitwerterhöhend zu berücksichtigen (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 24. Juni 2021 – L 6 KR 47/17). Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung. Die Klägerin ist ein bei der Beklagten nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (Gesetzliche Krankenversicherung – SGB V) zugelassenes Krankenhaus. In der Zeit vom 20. bis zum 28. März 2018 behandelte sie den bei der beklagten Krankenkasse versicherten, 1944 geborenen B. N. (nachfolgend: Versicherter) vollstationär wegen einer intrazerebralen Blutung. In der Epikrise vom 6. April 2018 führte die Klägerin wie folgt aus: „…Die initiale Vorstellung des Patienten erfolgte aufgrund eines verdächtigen Delirs in der Notaufnahme der …Klinik in W. […] Die durchgeführte CT-Untersuchung zeigte eine intrazerebrale Blutung frontal links. […] Aus dem Schockraum wurde der Patient direkt in den OP-Saal gebracht. Der Eingriff konnte am 20.03.2018 komplikationslos durchgeführt werden. Postoperativ wurde der Patient analgosediert, intubiert und kontrolliert beatmet auf die Intensivstation übernommen. […] Aufgrund eines neu aufgetretenen Krampfanfalls wurde am 21.03.2018 eine antiepileptische Therapie mit Valproat begonnen…“. Der Versicherte verstarb nach einer palliativen Behandlung am 28. März 2018. Für ihre Leistungen forderte die Klägerin von der Beklagten mit Rechnung vom 11. Mai 2018 eine Vergütung nach der DRG (Diagnosis Related Group-Vergütungssystem) „A13B“ [Beatmung ] 95 Stunden mit sehr komplexem Eingriff oder mit komplexer OR-Prozedur und komplizierender Konstellation oder mit best. OR-Prozedur und komplizierender Konstellation, Alter [ 16 Jahre od. mit intensivmedizinische Komplexbehandlung ] - / 1104 / 1104 Punkte und komplizierende Konstellation] in Höhe von insgesamt 37.056,03 Euro. Dabei kodierte die Klägerin die hier streitige Prozedur nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel „OPS 8-924“ [Invasives neurologisches Monitoring]. Die Rechnungsdaten übermittelte die Klägerin der Beklagten auf elektronischem Wege per sog. Datenaustausch (DTA). Die Beklagte beglich zunächst den geltend gemachten Rechnungsbetrag. Die Beklagte leitete ein Prüfverfahren ein. Hierauf erstattete der Medizinische Dienst (damals noch der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt, nachfolgend: MD) am 1. Dezember 2018 sein Gutachten. Der MD kam ohne weitere Begründung zu dem Ergebnis, dass der zu prüfende OPS 8-920 korrekt sei. Der OPS 8-924 könne nicht bestätigt werden. Hierzu heißt es „…gemäß DKR P005 Tabelle 1, Anmerkung 1 nicht zu kodieren - beatmeter Pat…“. Daraufhin verrechnete die Beklagte am 7. Dezember 2018 einen Betrag in Höhe von insgesamt 8.319,01 Euro mit einer zwischen den Beteiligten unstreitigen Forderung. Die Klägerin hat am 27. Dezember 2019 Klage vor dem Sozialgericht Dessau-Roßlau erhoben, mit welcher sie die Vergütung in 315 weiteren streitigen Behandlungsfällen geltend gemacht hat. Das Klageverfahren ist zunächst unter dem Aktenzeichen S 21 KR 802/19 eingetragen worden. Den hier streitigen Behandlungsfall hat die Klägerin in der Klagebegründung unter Ziffer 1.129 mit der Aufnahmenummer 10770587 gelistet. Die Klägerin ist der Auffassung, dass sie Anspruch auf Zahlung der mit Klage geltend gemachten Vergütung habe. Die Beklagte habe eine Zahlungsverpflichtung, weil die stationäre Behandlung des Versicherten in dem mit Rechnung geltend gemachten Umfang erforderlich gewesen sei. Das invasive Monitoring nach der Prozedur OPS 8-924 sei neben einer Beatmung abzurechnen. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 8.319,01 Euro nebst Zinsen in Höhe von 4 Prozent seit dem 8. Dezember 2018 sowie einen Betrag in Höhe von 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 4 Prozent seit dem 8. August 2022 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte hält an ihrer vorgenommenen Aufrechnung in Höhe von 8.319,01 Euro fest. Die Prozedur 8-924 sei nicht kodierfähig, da der Versicherte beatmet worden sei. Die Beklagte macht sich das Gutachten des MD vom 1. Dezember 2018 zu eigen. Das Gericht hat in dem Verfahren S 21 KR 802/19 die streitgegenständlichen Behandlungsfälle durch Beschluss vom 1. Februar 2022 abgetrennt. Danach ist der streitgegenständliche Behandlungsfall des Versicherten unter dem oben genannten Aktenzeichen weitergeführt worden. Mit Schriftsatz vom 8. August 2022 hat die Klägerin ihren Klageantrag um die Zahlung einer sog. Aufwandspauschale zuzüglich Zinsen erweitert. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Gerichtsakten zu dem Ausgangsverfahren S 21 (13) KR 802/19 und den Inhalt des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten sowie auf den Inhalt der vorgelegten Patientenunterlagen für den streitgegenständlichen Behandlungsfall des Versicherten ergänzend verwiesen. Diese sind Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen.