B 3 KR 5/10 R

Therapiedreirad als erforderliches Hilfsmittel zur Sicherung des Behandlungserfolgs • Ein individuell angepasstes Therapiedreirad kann ein Hilfsmittel i.S. des § 33 Abs.1 SGB V sein, wenn es zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung erforderlich ist. • Ein Anspruch zum Behinderungsausgleich besteht nur bei Befriedigung eines Grundbedürfnisses; regelmäßige Fortbewegung über den Nahbereich hinaus rechtfertigt keinen solchen Anspruch. • Zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung ist erforderlich, dass eine konkrete, mit hoher Wahrscheinlichkeit in absehbarer Zeit eintretende Verschlechterung droht; allgemeine Verschlechterungsrisiken genügen nicht. • Die Krankenkasse darf die Versorgung nicht ablehnen, wenn das Therapiedreirad Teil eines ärztlich verantworteten Therapieplans ist und keine ebenso wirksamen, wirtschaftlicheren Alternativen bestehen. • Bei Erstattung sind Höhe und Umfang zu klären: Versicherte müssen offensichtliche kostengünstigere Alternativen prüfen; ggf. ist ein Eigenanteil für einen ersparten Gebrauchsgegenstand abzuziehen. Die Klägerin, 1965 geboren, leidet an links- und beinbetonter Tetraspastik, ist schwerbehindert und nutzt Rollstühle. Seit Jugendzeiten setzte sie ein Therapiedreirad zu krankengymnastischen Zwecken ein; dieses war funktionsuntüchtig geworden. Im Februar 2007 beantragte sie bei der beklagten Krankenkasse die Versorgung mit einem individuell angepassten Therapiedreirad und legte ärztliche Bescheinigungen sowie einen Kostenvoranschlag vor. Die Krankenkasse lehnte ab mit der Begründung, Radfahren sei kein Grundbedürfnis und Rollstühle reichten aus; Widerspruch wurde abgewiesen. Die Klägerin kaufte im November 2007 ein neues Dreirad zum Preis von 2.300 Euro und klagte auf Erstattung. Sozialgericht und Landessozialgericht gaben der Klägerin teilweise Recht; die Krankenkasse legte Revision ein. • Rechtsgrundlage des Erstattungsanspruchs ist § 13 Abs.3 S.2 SGB V i.V.m. § 15 Abs.1 S.4 SGB IX; für Leistungsrecht der GKV maßgeblich sind §§ 11 ff. SGB V und § 33 SGB V. • Das Therapiedreirad stellt grundsätzlich ein Hilfsmittel i.S. des § 33 Abs.1 SGB V dar, wenn es zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung geeignet und erforderlich ist. • Anspruch zum Behinderungsausgleich kommt nur bei Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens in Betracht; Fortbewegung über den Nahbereich hinaus ist regelmäßig nicht von der GKV zu leisten. • Vorbeugende Versorgung setzt voraus, dass eine konkrete, mit hoher Wahrscheinlichkeit und in absehbarer Zeit eintretende Verschlechterung zu erwarten ist; dies war hier nicht festgestellt. • Die Versorgung ist aber zur Sicherung des Behandlungserfolgs erforderlich, weil das Dreirad nach den bindenden Feststellungen Teil eines ärztlich verantworteten, krankheitsbezogenen Therapieplans ist und koordinative Effekte erzielt, die statische Geräte nicht leisten. • Wirtschaftlichkeit: Es dürfen nur ausreichend, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittel gewährt werden; der Versicherte hat bei Erstattung eine Schadensminderungspflicht und muss offensichtliche, günstigere Alternativen prüfen. • Bei Teilsubstitution von Gebrauchsgegenständen ist ein Eigenanteil abzuziehen; zu klären ist, ob die 2.300 Euro Komplettpreis oder nur für die Sonderachse sind und welcher Betrag für ein handelsübliches Zweirad anzusetzen ist. • Das LSG hat nicht abschließend über die Höhe des Erstattungsanspruchs entschieden; die Sache ist zur ergänzenden Feststellung von Ersatzfähigkeit und Kostenaufteilung zurückzuverweisen. Die Revision der Beklagten war begründet; das Berufungsurteil wurde aufgehoben und die Sache zurückverwiesen. Der Senat stellt klar, dass die Klägerin grundsätzlich einen Erstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 S.2 SGB V i.V.m. § 15 Abs.1 S.4 SGB IX hat, weil das individuell angepasste Therapiedreirad ein im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung erforderliches Hilfsmittel sein kann. Gleichwohl konnten die Feststellungen des LSG nicht abschließend klären, in welcher Höhe ein Erstattungsanspruch besteht; insbesondere sind zu ermitteln, ob kostengünstigere, gleich geeignete Alternativen verfügbar waren und ob von den 2.300 Euro nur Teile (z. B. Sonderachse) oder der Komplettpreis betroffen sind, sowie ggf. ein Eigenanteil für ein erspartes handelsübliches Zweirad abzuziehen. Das LSG hat daher nach den vorgegebenen Grundsätzen die Höhe der Erstattung und die Kostenverteilung neu festzustellen.