B 12 KR 13/10 R

Auffangpflichtversicherung bei zuletzt gesetzlich Versicherten trotz vorübergehender anderweitiger Absicherung • Die Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V setzt voraus, dass die betroffene Person zuletzt gesetzlich krankenversichert war; diese letzte Versicherung kann auch längere Zeit zurückliegen. • Der Empfang von Krankenhilfeleistungen nach dem 5. Kapitel SGB XII ohne gleichzeitigen Bezug laufender Leistungen schließt die Auffangpflichtversicherung nicht aus; nur laufende Leistungen nach den in § 5 Abs.8a SGB V genannten Kapiteln bewirken den Ausschluss. • Zwischen der letzten GKV-Versicherung und dem Eintritt der Auffangpflicht können Zwischenzeiten mit einer anderweitigen Absicherung (z. B. Gesundheitsfürsorge nach dem StVollzG) liegen, ohne dass dies der Versicherungspflicht nach § 5 Abs.1 Nr.13 Buchst. a SGB V entgegensteht. • Die Pflichtversicherung beginnt mit dem Wegfall jedweder anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall; im vorliegenden Fall ab dem 4.12.2008. • Das LSG durfte nicht über die soziale Pflegeversicherung entscheiden, soweit diese nicht Streitgegenstand der zulässigen Berufung war. Der Kläger, 1963 geboren, bezieht seit 2004 eine volle Erwerbsminderungsrente. Er war vom 20.6. bis 9.8.2006 bei der Beklagten krankenpflichtversichert als Teilnehmer an einer berufsfördernden Maßnahme. Danach erhielt er bis 2.3.2008 Sozialhilfe mit Übernahme der Krankenbehandlung; vom 3.3. bis 3.12.2008 war er in Haft und durch Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz abgesichert. Nach Haftentlassung folgte ein stationärer Aufenthalt in einem Therapiezentrum, dessen Kosten bis 6.3.2009 die Sozialhilfebehörde als Krankenhilfe nach § 48 SGB XII trug; laufende Hilfe zum Lebensunterhalt erhielt er währenddessen nicht. Am 18.3.2009 meldete der Kläger seine Pflichtversicherung nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V; die Beklagte lehnte ab mit Verweis auf anderweitige Absicherung. SG und LSG stellten zugunsten des Klägers Versicherungspflicht in der GKV fest; die Beklagte legte Revision ein. • Revisionsgerichtliche Prüfung beschränkt auf den Zeitraum bis 20.6.2009 ergab, dass die Revision unbegründet ist und die Feststellung der GKV-Versicherungspflicht des Klägers zu bestätigen ist (§ 5 Abs.1 Nr.13 SGB V). • Rechtliche Voraussetzungen: § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V (Auffangpflichtversicherung), § 5 Abs.8a SGB V (Ausschluss durch laufende Leistungen nach bestimmten Kapiteln des SGB XII), §§ 56 ff. StVollzG (Gesundheitsfürsorge in Haft), § 174 Abs.5 SGB V (Mitgliedschaftsfolge). • Auslegung: "zuletzt gesetzlich krankenversichert" ist nicht rein formal-zeitlich zu verstehen; maßgeblich ist die zuletzt bestehende Zugehörigkeit zum System der GKV, auch wenn zwischenzeitlich anderweitige Absicherung bestand. Zwischen der letzten GKV-Versicherung und dem Beginn der Auffangpflicht dürfen Zeiten mit anderweitiger Absicherung liegen, diese stehen der Pflichtversicherung nicht entgegen. • Empfang von Krankenhilfeleistungen nach dem 5. Kapitel SGB XII ohne gleichzeitigen Bezug laufender Leistungen begründet nach dem Gesetzeswortlaut und der Rechtsprechung keinen Ausschluss der Auffangpflicht. § 5 Abs.8a Satz 2 SGB V benennt abschließend die laufenden Leistungen, die den Ausschluss bewirken; eine Erweiterung auf bloße Krankenhilfe ist nicht geboten. • Zeiten der laufenden Sozialhilfe nach den in § 5 Abs.8a SGB V genannten Kapiteln führen nur bei einer Unterbrechung von weniger als einem Monat nicht zur Auffangpflicht; liegt die Unterbrechung länger als einen Monat (wie hier nach Haftentlassung), kann Versicherungspflicht eintreten. • Anwendung auf den Fall: Mit Ende der Gesundheitsfürsorge nach Haft am 3.12.2008 bestand ab 4.12.2008 kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall mehr; da der Kläger zuletzt in der GKV (20.6.–9.8.2006) bei der Beklagten versichert war, trat ab 4.12.2008 Pflichtversicherung nach § 5 Abs.1 Nr.13 Buchst. a SGB V ein. • Verfahrensrechtlich war zu ergänzen, dass das LSG zu Unrecht in seinen Entscheidungsgründen zusätzlich die Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung festgestellt hat; darüber durfte es nicht entscheiden, weil dies nicht Streitgegenstand der zulässigen Berufung war. Die Revision der Beklagten wird zurückgewiesen; der Kläger ist ab dem 4.12.2008 nach § 5 Abs.1 Nr.13 Buchst. a SGB V pflichtversichertes Mitglied der Beklagten in der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Annahme, dass bloße Krankenhilfe nach dem 5. Kapitel SGB XII den Ausschluss der Auffangpflicht bewirkt, wird zurückgewiesen; nur der Bezug der in § 5 Abs.8a SGB V genannten laufenden Leistungen schließt die Pflichtversicherung aus. Weil die Gesundheitsfürsorge in der Haft mit der Entlassung endete, bestand ab 4.12.2008 keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall mehr und damit die Pflichtversicherung. Das Tenor wird insoweit klargestellt, dass über eine Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nicht entschieden wurde. Die Beklagte hat dem Kläger die Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.