B 1 KR 14/11 R

Apothekenrabatt als auflösende Bedingung: Prüfung der Zehntagesfrist bei Sammelrechnungen • Apothekenvergütungsansprüche entstehen zunächst in voller Höhe; ein gesetzlicher Apothekenrabatt mindert den Anspruch nur, wenn die Krankenkasse die Rechnung binnen zehn Tagen nach Eingang vollständig (abzüglich Rabatts) erfüllt (§ 130 Abs.3 S.1 SGB V). • Der Apothekenrabatt ist als gesetzlich verankerte auflösende Bedingung des Vergütungsanspruchs zu verstehen; es bedarf keines weiteren Rechtsakts für seinen Eintritt. • Bei Sammelrechnungen sind die einzelnen Teilansprüche der Apotheker gesondert zu prüfen; eine Zusammenfassung in einer Sammelrechnung begründet keine einheitliche Gesamtforderung mit einheitlichem Schicksal. • Kommt es im Verfahren an Feststellungen darüber an, ob die Zehntagesfrist für jeden einzelnen Anspruch eingehalten wurde, obliegt die hierfür notwendigen Aufklärung zunächst den Beteiligten; kann das Gericht nach Ausschöpfung der Ermittlungen die Fristwahrung nicht feststellen, trägt die Krankenkasse die Beweislast für die fristgerechte Zahlung. • Fehlen hinreichende Feststellungen des Landes­sozialgerichts, ist seine Entscheidung aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung zurückzuverweisen (§ 170 Abs.2 S.2 SGG). Der Kläger, ein Apothekerverein, verlangt Zahlung von abgetretenen Restvergütungsansprüchen aus August 2003, die Apotheker an Versicherte der beklagten Krankenkasse geliefert und am 9.9.2003 per Sammelrechnung abgerechnet hatten. Die Sammelrechnung wies Bruttobeträge, Zuzahlungen, einen Apothekenrabatt sowie Vorauszahlungen aus; die Beklagte zahlte nicht in voller Höhe, hielt einen Apothekenrabatt ein und überwies nur einen Restbetrag. Später zahlte die DDG Teile des einbehaltenen Rabatts an Apotheker aus; viele Apotheker traten daraufhin ihre Ansprüche an den Kläger ab. Die Vorinstanzen behandelten, ob die Krankenkasse die Rechnung fristgerecht nach § 130 Abs.3 S.1 SGB V innerhalb von zehn Tagen vollständig beglichen habe und in welchem Umfang der Apothekenrabatt deshalb angefallen sei. Das Sozialgericht sprach einen geringen Teil zu; das Landessozialgericht wies Berufung zurück. Der Kläger rügt in der Revision die Verletzung des § 130 Abs.3 S.1 SGB V. Das Bundessozialgericht hob das LSG-Urteil auf und verwies zur ergänzenden Feststellung zurück. • Zulässigkeit und Rückverweisung: Die Revision ist zulässig; mangels ausreichender Feststellungen des LSG kann der Senat selbst nicht abschließend entscheiden, deshalb ist die Sache an das LSG zurückzuverweisen (§ 170 Abs.2 S.2 SGG). • Entstehung der Ansprüche: Nach § 129 SGB V und den ergänzenden Rahmen- und Landesverträgen entstehen die Vergütungsansprüche der Apotheker zunächst in voller Höhe; die hier relevanten vertraglichen Grundlagen (Rahmenvertrag, Arznei-Liefervertrag, Rezeptabrechnungsvertrag) sind anzuwenden. • Wirkung des Apothekenrabatts: Der Apothekenrabatt ist gesetzlich angeordneter Abschlag (§ 130 Abs.1, Abs.2, Abs.3 SGB V). Er wirkt als auflösende Bedingung des zunächst ungekürzten Vergütungsanspruchs und tritt ein, wenn die Krankenkasse die Rechnung innerhalb der gesetzlichen Zehntagesfrist vollständig (abzüglich des Rabatts) erfüllt; eine bloße Teilzahlung genügt nicht. • Auslegung und Systemzweck: Die Rabattregelung dient als Skontoanreiz für pünktliche Zahlung und lässt keinen Raum für grundsätzliche Abweichungen vom Gesetzeszweck; Rahmen- und Landesverträge können die Details präzisieren, aber nicht die gesetzliche Zehntagesfrist außer Kraft setzen. • Fehlende Feststellungen bei Sammelrechnungen: Bei Sammelrechnungen ist für jeden einzelnen abgetretenen Teilanspruch festzustellen, wann die Zehntagesfrist zu laufen begann und ob die Beklagte diesen Anspruch fristgerecht erfüllt hat; die bloße Summenbetrachtung reicht nicht. • Ermittlungs- und Beweislast: Das LSG hat die erforderlichen Feststellungen zu ergänzen; können nach Ausschöpfung der Ermittlungen die fristgerechten Zahlungen nicht festgestellt werden, trägt die Beklagte die objektive Beweislast für die fristgerechte Begleichung einzelner Ansprüche. • Anwendungsfolge: Sind einzelne Vergütungsansprüche von rechtmäßigen Einbehalten ausgenommen, sind diese aus der Klageforderung auszuscheiden; verbleibende berechtigte Einzelansprüche ergeben die noch zu zahlende Summe, ggf. zuzüglich Zinsen. Die Revision des Klägers war begründet; das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 12.7.2011 wurde aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Das Bundessozialgericht stellte fest, dass die streitigen Vergütungsansprüche zunächst in voller Höhe entstanden sind und der Apothekenrabatt nur dann nachträglich wirkt, wenn die Krankenkasse die jeweilige Rechnung innerhalb der Zehntagesfrist des § 130 Abs.3 S.1 SGB V vollständig begleicht. Mangels hinreichender Feststellungen des LSG insbesondere dazu, wann einzelne Rechnungen zugegangen sind und welche Einzelansprüche von Einbehalten betroffen waren, konnte der Senat nicht entscheiden, ob und in welchem Umfang die Klage über den bereits zugesprochenen Betrag hinaus begründet ist. Das LSG muss nun die Zugangzeitpunkte und die Zuordnung der Zahlungen zu den einzelnen abgetretenen Forderungen feststellen, unberechtigte Kürzungen identifizieren und dann entscheiden, welcher Betrag dem Kläger noch zu zinsenfälliger Zahlung zusteht. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten.