B 6 KA 28/11 R

Rechtliche Grenzen der Normsetzungskompetenz des eBewA bei leistungsbezogenen Zuschlägen • Der eBewA war ohne ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung nicht befugt, verbindliche Vorgaben zur verpflichtenden Vereinbarung leistungsbezogener Zuschläge durch die Partner der Gesamtverträge zu erlassen. • Vorgaben des eBewA zur Finanzierung solcher Zuschläge aus Rückstellungen und zur Verpflichtung der Krankenkassen zur Erhöhung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung überschreiten die dem eBewA gesetzlich eingeräumten Kompetenzen. • Indikatoren im Sinne des früheren § 87 Abs. 2f SGB V aF dürfen nicht zu einer Vorwegnahme oder Verdrängung der Entscheidungskompetenz der regionalen Vertragspartner führen; der eBewA kann nicht an deren Stelle verbindliche Entscheidungen über Zuschläge und deren Finanzierung treffen. • Die von eBewA getroffenen Regelungen sind daher als rechtswidrige Rechtsnormen nichtig und vom Gericht aufzuheben. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen klagte gegen zwei Beschlüsse des erweiterten Bewertungsausschusses (eBewA) aus 2009/2010, mit denen der eBewA Regelungen zur Verhinderung ungewollter Honorarverluste für besonders förderungswürdige Leistungen (belegärztliche Leistungen, ambulantes Operieren) erließ. Die Beschlüsse verpflichteten die Partner der Gesamtverträge, bei Unterschreitung des Vergütungsniveaus von 2008 leistungsbezogene Zuschläge zum Regelfallpunktwert zu vereinbaren, ordneten die Finanzierung dieser Zuschläge aus Rückstellungen an und verpflichteten die Krankenkassen zur Erhöhung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen zum Auffüllen der Rückstellungen. Das Landessozialgericht gab den Klagen statt und hob Teile der Beschlüsse auf. eBewA und Kassenärztliche Bundesvereinigung (Beigeladene) legten Revision ein; das Bundessozialgericht prüfte, ob der eBewA hierfür gesetzlich ermächtigt war und ob die Beschlüsse höherrangigem Recht widersprechen. • Zuständigkeit und Klageart: Der Spitzenverband ist berechtigt, Beschlüsse des eBewA mit Anfechtungsklage zu rügen; das LSG war formell nicht zu beanstanden. • Fehlende gesetzliche Ermächtigung: Die strittigen Vorgaben des eBewA gingen über die gesetzlich eingeräumten Aufgaben des BewA/eBewA hinaus; es fehlt eine ausdrückliche Ermächtigung, die Partner der Gesamtverträge verpflichtend zur Vereinbarung von Zuschlägen zu machen oder verbindlich deren Höhe festzulegen. • Auslegung §§ 87, 87a, 87b SGB V aF: § 87b Abs.4 SGB V aF ermöglichte allenfalls Vorgaben im Sinne von Kriterien oder Grundsätzen zur Bestimmung besonders förderungswürdiger Leistungen und zur Rückstellungsbildung; sie berechtigen nicht zu verbindlichen Festsetzungen über Zuschläge, deren Finanzierung und Nachschusspflichten der Krankenkassen. • Indikatorenrecht nach § 87 Abs.2f SGB V aF: Diese Vorschrift konnte nicht dahin ausgelegt werden, dass der eBewA Indikatoren nutzen darf, um regionale Vertragspartner zu ersetzen oder ihnen die Entscheidung über Zuschläge zu nehmen; Indikatoren sollen Grundlage regionaler Vereinbarungen bleiben. • Rückstellungen und Finanzierung: § 87b Abs.3 Satz 5 SGB V aF adressiert die Kassenärztlichen Vereinigungen; eine Pflicht der Krankenkassen zur Bildung oder Auffüllung dieser Rückstellungen kann dem eBewA nicht zugewiesen werden. Die Vorgabe, Zuschläge aus Rückstellungen zu finanzieren und die Krankenkassen zu verpflichten, die Gesamtvergütungen zu erhöhen, überschreitet die Kompetenz des eBewA. • Höherrangiges Recht und Befreiungswirkung: Die gerichtliche Kontrolle ist geboten, weil die angegriffenen Beschlüsse in die vertragliche und gesetzliche Verteilung der Kompetenzen zu den Gesamtvergütungen und deren befreiender Wirkung eingreifen; Ausnahmeregelungen kommen hier nicht zur Anwendung. • Praktische Erwägungen: Selbst unter dem Gesichtspunkt der Beobachtungs- und Reaktionspflicht des eBewA oder einer Erprobungsphase rechtfertigt dies keine Normsetzung, die gesetzliche Zuständigkeiten der regionalen Vertragspartner verdrängt. Die Revision der Beigeladenen wurde zurückgewiesen; das Bundesozialgericht bestätigt die Aufhebung der streitigen Teile der eBewA-Beschlüsse durch das Landessozialgericht. Entscheidend ist, dass der eBewA nicht über die für ihn im SGB V vorgesehenen Ermächtigungen verfügt, um die Partner der Gesamtverträge verbindlich zur Vereinbarung leistungsbezogener Zuschläge zu verpflichten, deren Finanzierung aus Rückstellungen vorzuschreiben oder die Krankenkassen zur nachträglichen Erhöhung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu verpflichten. Solche Regelungen greifen in die Aufgaben und die Autonomie der regionalen Vertragspartner und der KÄVen ein und sind daher rechtswidrig. Die Kostentragung des Revisionsverfahrens wird zur Hälfte der Beigeladenen und zur Hälfte dem Beklagten auferlegt.