B 1 KR 16/11 R

Wirkung und Verhältnismäßigkeit vertraglicher Ausschlussfristen bei Apothekerabrechnung • Eine vertragliche Ausschlussfrist für die Abrechnung von Apothekervergütungen nach § 129 SGB V ist wirksam, wenn sie hinreichend lang und ausgewogen ist. • Eine Ausschlussfrist kann verhältnismäßig sein, weil sie der Sicherung eines kontinuierlichen Datenflusses und der Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung dient. • Bei öffentlich-rechtlichen Leistungsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Apothekern kann die Krankenkasse mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegen die Vergütungsforderung aufrechnen. • Die Ausschlusswirkung greift nicht, wenn der Abrechnungsfrist Hindernisse entgegenstanden, für deren Vermeidung der Apotheker trotz zumutbarer Vorsorge keinen Einfluss hatte. Der Kläger, Inhaber einer öffentlichen Apotheke, rechnete im August 2007 über ein Rechenzentrum Arzneimittelabgaben vom April/ Mai 2007 bei der beklagten Krankenkasse in Höhe von 1429,17 Euro ab. Die Krankenkasse zahlte und reklamierte später, die Abrechnung sei wegen Überschreitung der vertraglichen Frist des § 8 Abs.1 ALV verfristet; sie forderte Erstattung und rechnete mit späteren Forderungen auf. Der Apotheker klagte auf Zahlung, das Sozialgericht wies ab, das Landessozialgericht gab ihm jedoch statt mit der Begründung, die Ausschlussfrist sei verfassungsrechtlich unverhältnismäßig. Die Krankenkasse rief das Bundessozialgericht an und machte geltend, die Ausschlussregelung diene der Datenverarbeitung und Finanzierbarkeit der GKV und sei zulässig. Der Kläger beruft sich insbesondere darauf, die Fristversäumnis sei durch Fehler des beauftragten Rechenzentrums verursacht worden. • Die Revision der Krankenkasse ist begründet; der Vergütungsanspruch des Klägers in Höhe von 1429,17 Euro erlosch durch Aufrechnung mit dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Beklagten. • Anspruchsgrundlage: § 129 SGB V begründet in Verbindung mit den ergänzenden Landesverträgen die öffentlich-rechtliche Leistungs- und Vergütungsbefugnis der Apotheker. • Die Voraussetzungen der Aufrechnung sind erfüllt: Gegenseitigkeit, Gleichartigkeit und Fälligkeit des Erstattungsanspruchs lagen vor; die Zahlung der Beklagten erfolgte ohne Rechtsgrund, weil die Abrechnung gemäß § 8 Abs.1 ALV verfristet war. • § 8 Abs.1 ALV begründet wirksam eine Ausschlussfrist; sie ist durch den Wortlaut und die Eingliederung in das vertragsrechtliche Regelungsgefüge gemäß § 129 Abs.5 S.1 SGB V gedeckt. • Ausschlussfristen dieser Art sind als Berufsausübungsregelungen an Art.12 GG zu messen; sie sind verfassungsgemäß, sofern sie vernünftige Gemeinwohlgründe verfolgen (Sicherung der Finanzierbarkeit der GKV, zügige Datenverarbeitung) und verhältnismäßig ausgestaltet sind. • Die Frist von zwei Monaten ist im Gesamtzusammenhang als ausreichend lang und ausgewogen anzusehen; mildere, verschuldensabhängige Sanktionen sind nicht gleich geeignet, da ein Verschuldensnachweis aufwändig wäre. • Die Ausschlusswirkung ist ausgeschlossen, wenn der Abrechnungsfrist unverschuldet Hindernisse entgegenstanden und der Apotheker trotz zumutbarer Vorsorge keine Abhilfe treffen konnte; im vorliegenden Fall berief sich der Kläger jedoch nur auf Fehler des Rechenzentrums, die er als Risiko zu tragen hatte. • Folge: Die Beklagte konnte mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch analog § 387 BGB aufrechnen; der Vergütungsanspruch des Klägers erlosch dadurch. Die Revision der Beklagten ist erfolgreich; das LSG-Urteil wird geändert und die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts insgesamt zurückgewiesen. Der Kläger erhält die streitige Forderung nicht, weil sein Vergütungsanspruch durch Aufrechnung mit dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkasse erloschen ist. § 8 Abs.1 ALV stellt eine wirksame und verhältnismäßige Ausschlussfrist dar, die der Sicherung eines kontinuierlichen Datenflusses und der Finanzierbarkeit der GKV dient. Eine Ausnahme von der Ausschlusswirkung kommt nur für Fälle in Betracht, in denen der Abrechnungsfrist Hindernisse entgegenstanden, für deren Vermeidung der Apotheker trotz zumutbarer Vorsorge keinen Einfluss hatte; das gilt hier nicht, da das Risiko der fristgerechten Abrechnung vom Apotheker bzw. seinem Rechenzentrum zu tragen ist.