B 3 KR 20/12 R

Aufwandspauschale nach §275 Abs.1c S.3 SGB V auch bei MDK‑Prüfung von Zwischenrechnungen • Die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V kann auch durch eine Prüfung wegen einer Zwischenrechnung ausgelöst werden, wenn die Prüfung auf eine Minderung des Abrechnungsbetrags zielt. • Voraussetzung für die Zahlung der Pauschale ist, dass der MDK auf Veranlassung der Krankenkasse Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus angefordert hat und die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt hat. • Die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V bezieht sich auf den Versorgungsfall als Ganzes und wird nicht durch jede Zwischenrechnung ausgelöst; Zwischenrechnungen sind aber als Abrechnungsvorgang ausreichend, wenn sie nach den maßgeblichen Abrechnungsvorschriften zulässig sind. • Die Bank der Prüfung auf einen Abrechnungsanspruch richtet sich nach den äußeren Umständen; es genügt, dass objektiv die Möglichkeit einer Minderung der Abrechnung ersichtlich ist, nicht die innere Intention der Krankenkasse. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus; eine Patientin wurde vom 7.10.2007 bis 3.1.2008 stationär behandelt. Die Beklagte (Krankenkasse) erklärte Kostenübernahme jeweils bis Ende Oktober/November 2007 und bezahlte Zwischenrechnungen vom 26.10.2007 und 15.11.2007. Auf einen weiteren Verlängerungsantrag beauftragte die Beklagte am 21.12.2007 den MDK mit Prüfung nach § 275 Abs.1 Nr.1 SGB V, mit Kriterien zur Notwendigkeit und Verweildauer. Der MDK befand später, die Behandlung sei alternativlos notwendig. Die Klägerin forderte daraufhin eine Aufwandspauschale von 100 Euro nach § 275 Abs.1c S.3 SGB V; die Beklagte lehnte ab. Das Sozialgericht gab der Klage statt, das Landessozialgericht wies sie ab. Die Klägerin legte Revision ein und rügte eine rechtsfehlerhafte Auslegung der Anspruchsvoraussetzungen. • Rechtsgrundlage des Anspruchs ist § 275 Abs.1c S.3 SGB V, verbunden mit § 275 Abs.1 Nr.1 SGB V als Prüfvorschrift; dort ist die Einholung einer MDK‑Gutachtlichkeit zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung geregelt. • Zweck der Regelung ist Bürokratieabbau und die Schaffung eines Anreizes gegen unverhältnismäßige Einzelfallprüfungen; die Aufwandspauschale soll den Aufwand des Krankenhauses kompensieren, wenn eine prüfungsbedingte Minderung nicht eintritt. • Die Pauschale kann durch jede Prüfung ausgelöst werden, die auf eine Minderung des Abrechnungsbetrags zielt, unabhängig davon, ob die Prüfung eine Zwischenrechnung oder die Schlussrechnung betrifft; maßgeblich ist, dass der Prüfauftrag an den MDK auf eine mögliche Minderung gerichtet ist. • Nicht jede bloße Rückfrage oder Stichprobenprüfung führt zur Pauschale; es muss eine Prüfung i.S.v. § 275 Abs.1 Nr.1 SGB V vorliegen, die auf Rechnungsverminderung abzielt und auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung Sozialdaten beim Krankenhaus anfordert (§ 276 Abs.2 S.1 SGB V). • Die Sechs‑Wochen‑Frist des § 275 Abs.1c S.2 SGB V bezieht sich auf den gesamten Versorgungsfall; Zwischenrechnungen lösen diese Frist nicht zwingend aus, können aber selbst Grundlage eines Prüfauftrags und damit der Pauschale sein, wenn sie nach den einschlägigen Abrechnungsregeln zulässig sind. • Ob eine Prüfung als abrechnungsbezogen anzusehen ist, bestimmt sich objektiv nach äußeren Umständen; war zum Zeitpunkt der Auftragserteilung bereits eine ordnungsgemäß erstellte Rechnung eingegangen, spricht dies für eine auf Minderung zielende Prüfentscheidung. • Im vorliegenden Fall war der MDK‑Prüfauftrag objektiv auch auf eine mögliche Minderung bereits gestellter Zwischenrechnungen gerichtet; die betreffenden Zwischenrechnungen waren nach den Landesvertragsregelungen zulässig, so dass der Anspruch der Klägerin bestand. Die Revision der Klägerin ist erfolgreich; das Urteil des LSG wird geändert und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts zurückgewiesen. Die Beklagte hat die Aufwandspauschale von 100 Euro nebst Zinsen zu zahlen und trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen. Begründend stellt das Gericht fest, dass eine MDK‑Prüfung auch im Zusammenhang mit Zwischenrechnungen die Zahlungspflicht nach § 275 Abs.1c S.3 SGB V auslösen kann, sofern der Prüfauftrag objektiv auf eine Minderung der Abrechnung abzielt und die Zwischenrechnung nach den maßgeblichen Abrechnungsregelungen zulässig war. Im Streitfall lagen diese Voraussetzungen vor, weshalb der Klageanspruch besteht.