B 6 KA 5/12 R

Vergütungsanspruch bei Zielaufträgen im organisierten Notfalldienst vs. Notfall-Erstversorgung • BAK- und CRP-Bestimmungen gehören jedenfalls im Regelfall nicht zur Notfall-Erstversorgung und sind deshalb vom Krankenhausträger nicht zu vergüten, wenn sie von Krankenhausärzten im von ihm selbst getragenen Notfalldienst veranlasst wurden. • Ergibt sich ein Laborauftrag als Zielauftrag von Ärzten, die im von der KÄV organisierten Notfalldienst tätig sind, ist das Krankenhauslabor Auftragnehmer; hierfür trifft das Krankenhaus grundsätzlich keine Verantwortlichkeit für die Erforderlichkeit des Auftrags, sodass Vergütungsverweigerungen der KÄV rechtswidrig sind. • Der Leistungserbringer hat bei atypischen Einzelfällen die Umstände, die die Erforderlichkeit der ungewöhnlichen Untersuchung rechtfertigen, substantiiert darzulegen; dieser Darlegungspflicht ist die Klägerin nicht nachgekommen. • Für die Abgrenzung des zulässigen Umfangs der Notfall-Erstversorgung bedarf es keiner besonderen medizinischen Sachkunde des gesamten Spruchkörpers, allgemeine medizinische Erkenntnisse reichen aus; ein Gutachten war daher nicht geboten. Die Klägerin, Trägerin eines Krankenhauses, rechnete im Quartal IV/2004 Laborleistungen (u.a. BAK Nr.4066, CRP Nr.4365 EBM-Ä aF) ab. Die Notfallversorgung in der Region erfolgte in Räumlichkeiten des Krankenhauses; der Notfalldienst wurde teils von Vertragsärzten der KÄV, teils von Krankenhausärzten geleistet. Ein Vertrag regelte, dass diensthabende Notfallärzte notfallmäßig erforderliche Röntgen- und Laboruntersuchungen, soweit nicht in der Notfallpraxis vorgehalten, vom Krankenhaus beziehen und dieses von der KÄV vergütet wird. Die Beklagte versagte die Vergütung mit der Begründung, die Untersuchungen überschritten regelmäßig die Notfall-Erstversorgung. Die Klägerin klagte erfolglos vor SG und LSG und erhob Revision. • Klageart: Kombination aus Anfechtungs- und Leistungsklage nach §54 Abs.4 SGG ist zulässig für quartalsgleiche sachlich-rechnerische Richtigstellungen. • Abgrenzung Notfall-Erstversorgung: Der Notfalldienst ist auf Erstversorgung beschränkt; Maßnahmen sollen Gefahren für Leben, unzumutbare Schmerzen abwenden und Entscheidung über stationäre Aufnahme ermöglichen. Diagnostik ist darauf zu beschränken. • BAK/CRP im Regelfall nicht erforderlich: BAK- und CRP-Bestimmungen überschreiten im Regelfall die Erstversorgung; BAK lässt sich typischerweise klinisch einschätzen, CRP-Ergebnis liegt erst nach Stunden vor und dient nicht der unmittelbaren Erstbehandlung. • Ausnahmefälle und Darlegungspflicht: Ausnahmesituationen sind möglich; deren Voraussetzungen müssen aber aus Dokumentation oder nachgelagerter Substantiierung ersichtlich gemacht werden. Die Klägerin hat die erforderlichen Einzelfallbegründungen nicht hinreichend dargetan. • Verantwortlichkeit bei Krankenhausärzten in Krankenhausdienstzeiten: Wenn Krankenhausärzte im Rahmen des dem Krankenhaus obliegenden Notdienstes tätig sind, ist ihr Handeln dem Krankenhaus gemäß §278 BGB zuzurechnen; das Krankenhaus trägt damit die Verantwortung für über die Erstversorgung hinausgehende Leistungen. • Zielaufträge im KÄV-organisierten Dienst: Erteilen Ärzte, die im von der KÄV organisierten Notfalldienst tätig sind (auch Krankenhausärzte in Nebentätigkeit), Zielaufträge an das Krankenhauslabor, so ist das Krankenhaus nur Auftragnehmer. Nach den Grundsätzen zu Auftragsleistungen ist der Auftragnehmer an den Auftrag gebunden und trägt grundsätzlich nicht die Verantwortung für die Rechtmäßigkeit des Umfangs; Vergütung ist daher zu gewähren. • Grenzen der Verantwortlichkeit des Auftragnehmers: Nur bei offenkundiger Unangemessenheit, erkennbar nach Lage der Dinge, muss der Auftragnehmer den Auftrag ablehnen; sonst trifft ihn keine Nachprüfungspflicht. • Verfahrensrügen unbegründet: Für die Beurteilung, ob Laborbestimmungen zur Erstversorgung gehören, bedurfte es keiner besonderen ärztlichen Sachkunde des gesamten Spruchkörpers; ein Sachverständigengutachten oder das Auswerten umfangreicher Aktenordner war nicht erforderlich. Die Revision der Klägerin wurde teilweise stattgegeben: Die Bescheide der Beklagten sind aufgehoben insoweit, als Laborleistungen vergütet werden müssen, die auf Zielaufträgen von Ärzten beruhten, die im von der KÄV organisierten Notfalldienst tätig waren; für diese Fälle hat das Krankenhaus Anspruch auf Vergütung. Soweit Laboruntersuchungen von Ärzten veranlasst wurden, die den Notfalldienst im Rahmen der dem Krankenhaus obliegenden Dienstzeiten leisteten, durfte die Beklagte die Vergütung zu Recht versagen, weil diese Leistungen regelmäßig die Notfall-Erstversorgung überschreiten und die Klägerin die Erforderlichkeit nicht substantiiert dargelegt hat. Die Kosten des Verfahrens sind von Klägerin und Beklagter je zur Hälfte zu tragen. Das Urteil der Vorinstanzen wurde insoweit aufgehoben und insoweit bestätigt.