B 12 KR 4/11 R

Kein Beitragszuschuss nach § 257 Abs. 2 S. 1 SGB V für Angehörige, die in der GKV freiwillig versichert sind • § 257 Abs. 2 S. 1 SGB V setzt voraus, dass sowohl der Beschäftigte als auch der zu berücksichtigende Angehörige in der privaten Krankenversicherung (PKV) versichert sind. • Eine analoge oder verfassungsrechtlich gebotene erweiternde Auslegung des § 257 Abs. 2 S. 1 SGB V zugunsten eines in der PKV versicherten Beschäftigten, dessen Ehefrau freiwillig in der GKV versichert ist, kommt nicht in Betracht. • Die unterschiedliche Regelung für PKV- und GKV-Versicherte in § 257 SGB V ist verfassungskonform und stellt keine unzulässige Ungleichbehandlung dar. Der Kläger ist als Arbeitnehmer wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze privat krankenversichert und erhält vom Arbeitgeber einen Beitragszuschuss. Seine Ehefrau ist seit April 2004 arbeitslos und seitdem freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Der Kläger verlangte ab 1.10.2005 einen höheren Beitragszuschuss unter Berücksichtigung der Beiträge seiner Ehefrau zur freiwilligen GKV; die Arbeitgeberin lehnte ab. Das Sozialgericht wies die Klage ab. Das Landessozialgericht änderte und verurteilte die Beklagte, den Zuschuss bis 30.6.2009 entsprechend zu gewähren, weil § 257 SGB V die PKV und die freiwillige GKV gleichstelle; die Beklagte führte Revision mit der Rüge der Verletzung von § 257 Abs. 2 SGB V. Das Bundessozialgericht hat zu entscheiden, ob der Kläger Anspruch auf den höheren Zuschuss für die streitige Zeit hat. • Zu prüfen kommt nur § 257 Abs. 2 S. 1 SGB V als Anspruchsgrundlage; deren Tatbestandsvoraussetzungen sind nicht erfüllt. • Wortlaut und Systematik von § 257 SGB V unterscheiden klar zwischen Fällen der freiwilligen Versicherung in der GKV (§ 257 Abs. 1) und der Versicherung bei der PKV (§ 257 Abs. 2). § 257 Abs. 2 S. 1 setzt voraus, dass der Beschäftigte und die zu berücksichtigenden Angehörigen Anspruch auf "Vertragsleistungen" aus einem PKV-Vertrag haben; hiervon erfasst eine freiwillige GKV-Mitgliedschaft die Angehörigen nicht. • Die Annahme des LSG, § 257 Abs. 2 sei zur Gleichstellung der Versicherungsformen bis zur Einführung des Kontrahierungszwangs in der PKV zu erweitern, scheitert an eindeutiger Gesetzeswahl und fehlendem Auslegungsraum; eine Analogie ist ausgeschlossen, weil keine planwidrige Regelungslücke vorliegt. • Verfassungsrechtlich (Art. 3 Abs. 1 GG) rechtfertigen die gesetzgeberischen Differenzierungen zwischen PKV- und GKV-Versicherten die unterschiedliche Behandlung; es besteht kein verfassungsrechtlicher Anspruch, atypische Konstellationen wie die vorliegende zu berücksichtigen. • Mangels Erfüllung der Voraussetzungen des § 257 Abs. 2 S. 1 SGB V ist eine Berücksichtigung der Aufwendungen der freiwillig GKV-versicherten Ehefrau des Klägers für die Berechnung des Zuschusses nicht möglich. Die Revision der Beklagten ist erfolgreich; das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 18.11.2010 wird aufgehoben. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 18.2.2009 wird zurückgewiesen, womit die Klage in erster Instanz abgewiesen bleibt. Der Kläger hat für den Zeitraum 1.10.2005 bis 30.6.2009 keinen Anspruch auf einen erhöhten Beitragszuschuss, weil § 257 Abs. 2 S. 1 SGB V ausdrücklich voraussetzt, dass sowohl der Anspruchsberechtigte als auch der zu berücksichtigende Angehörige in der PKV versichert sind; eine analoge oder verfassungsrechtlich gebotene Erweiterung kommt nicht in Betracht. Außergerichtliche Kosten sind in allen Rechtszügen nicht zu erstatten.