B 1 KR 26/12 R

Keine Kostenerstattung für Kozijavkin‑Behandlung mangels wissenschaftlicher Anerkennung • Eine Kostenerstattung nach § 18 Abs.1 S.1 SGB V für Auslandsbehandlungen setzt voraus, dass die dort angewandte Methode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht oder im Rahmen einer grundrechtsorientierten Auslegung die drei kumulativen Voraussetzungen erfüllt sind. • Die Methode Kozijavkin entsprach im Streitzeitraum (bis 2003) nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse; es fehlten unabhängige, wissenschaftlich nachprüfbare Studien zur Wirksamkeit. • Eine grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts kommt nur bei lebensbedrohlichen, regelmäßig tödlich verlaufenden oder wertungsmäßig gleichstehenden Erkrankungen in Betracht und setzt neben dem Fehlen einer allgemein anerkannten Behandlungsmöglichkeit im Inland eine auf Indizien gestützte nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder spürbare Besserung durch die streitige Methode voraus. • Die grundrechtsorientierte Auslegung darf nicht dazu führen, wissenschaftliche Prüf- und Schutzmechanismen zu umgehen; Mitwirkung und Transparenz der Behandler sowie wissenschaftliche Nachprüfbarkeit bleiben erforderlich. Der Kläger, seit Geburt an einer spastischen Tetraplegie (infantile Zerebralparese) leidend und bei der beklagten Krankenkasse versichert, ließ sich wiederholt (1993 ff.; konkret mehrfach zwischen 2000 und 2003) in einem ukrainischen Institut nach der "Methode Kozijavkin" behandeln. Die Beklagte verweigerte Kostenzusagen für diese Behandlungen; der Kläger nahm die Zahlungen in Höhe von 20.348,58 Euro vor und klagte auf Erstattung. Nach wechselhaften Entscheidungen und mehrfachen Zurückweisungen durch Instanzgerichte sowie Zurückverweisungen an das LSG hat das LSG nach Beweisaufnahme die Klage abgewiesen. Der Kläger rügte u. a. Verletzung der Bindungswirkung früherer Entscheidungen und begehrte alternativ eine grundrechtsorientierte Auslegung zugunsten der Kostenerstattung. Das BSG hat über die Revision zu entscheiden. • Anspruchsgrundlage ist § 18 Abs.1 S.1 SGB V in der bis 31.12.2003 maßgeblichen Fassung; hierfür muss die ausländische Leistung dem Qualitätsgebot des § 2 Abs.1 S.3 SGB V entsprechen oder eine verfassungskonforme Auslegung gerechtfertigt sein. • Das Qualitätsgebot verlangt in der Regel, dass die große Mehrheit der Fachleute die Methode befürwortet und verlässliche, wissenschaftlich überprüfbare Studien zur Wirksamkeit vorliegen; die Therapie ist in ihrer Gesamtheit zu beurteilen. • Die Beweisaufnahme des LSG ergab überzeugend, dass bis 2005 und darüber hinaus keine unabhängigen, nach anerkannten wissenschaftlichen Standards durchgeführten Studien zur Methode Kozijavkin vorlagen; die Methode wurde weder in Deutschland noch in der EU allgemein angewandt. • Zur grundrechtsorientierten Auslegung: Der Senat hat seine frühere Rechtsprechung weiterentwickelt, hält aber an strengen Voraussetzungen fest. Drei kumulative Voraussetzungen sind erforderlich: (1) lebensbedrohliche oder wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung, (2) fehlende allgemein anerkannte Behandlung im Inland, (3) auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder spürbare Besserung durch die neue Methode. • Im konkreten Fall war zwar nicht ausschließend, dass die Schwere der Erkrankung des Klägers die Schwelle einer vergleichbaren Erkrankung erreichen könnte, doch fehlten die weiteren Voraussetzungen: In Deutschland standen anerkannte, individualisierte Behandlungsoptionen zur Verfügung, die den therapeutischen Zielen (Symptomlinderung, Verhütung der Verschlimmerung) entsprachen. • Zudem bestand nur eine ganz fern liegende Aussicht auf einen spürbaren Erfolg der Kozijavkin‑Methode; rein experimentelle oder nicht hinreichend belegte Behandlungen sind auch bei grundrechtsorientierter Auslegung nicht erstattungsfähig. • Schutz- und Prüfmechanismen (Arztvorbehalt, ärztliche Kunst, Publikationspflichten, Mitwirkung der Behandler) sind auch bei Abmilderung evidenzbezogener Anforderungen zwingend; fehlende wissenschaftliche Überprüfbarkeit in der Ukraine konnte nicht durch verfassungsrechtliche Auslegung überwunden werden. • Mangels Erfüllung der Voraussetzungen war die Ablehnung der Kostenerstattung rechtmäßig; die angegriffenen Bescheide sind damit nicht zu beanstanden. Die Revision des Klägers wird zurückgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten der in der Ukraine durchgeführten Kozijavkin‑Behandlungen nach § 18 Abs.1 S.1 SGB V, weil die Methode im fraglichen Zeitraum nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprach und die Voraussetzungen für eine grundrechtsorientierte Auslegung nicht erfüllt sind. Insbesondere fehlten unabhängige, wissenschaftlich belastbare Studien zur Wirksamkeit der Methode, während in Deutschland geeignete, individuell anzupassende Behandlungsangebote zur Linderung und Stabilisierung der infantilen Zerebralparese vorhanden waren. Eine grundrechtsorientierte Auslegung darf nicht dazu führen, wissenschaftliche Prüf‑ und Schutzmechanismen zu umgehen; damit bestand keine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf spürbaren Behandlungserfolg. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG; Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.