B 1 KR 2/12 R

Keine gesonderte Vergütung vorstationärer Leistungen bei einheitlichem Behandlungsfall • Vorstationäre Leistungen sind neben einer Fallpauschale nicht gesondert berechenbar, wenn sie und die nachfolgende voll- oder teilstationäre Behandlung in einem einheitlichen Behandlungsfall zusammenhängen. • Ob die vorstationäre Behandlung die zeitlichen Grenzen des § 115a Abs. 2 S. 1 SGB V überschreitet, ist für den Ausschluss der gesonderten Abrechnung nach § 8 Abs. 2 S. 3 KHEntgG nicht entscheidend. • Fallpauschalen (DRG) umfassen im Regelfall auch die für einen zusammenhängenden Behandlungsfall erforderlichen vorstationären Leistungen; eine gesonderte Abrechnung kommt nur in Betracht, wenn keine Fallpauschale anfällt oder die vorstationäre Leistung isoliert erbracht wird. • Verschiebungen des geplanten Aufnahmetermins aus sachlichen Gründen (z. B. Familienorganisation, vorbestehende Beschwerdefreiheit, Verringerung postoperativer Risiken) verhindern nicht zwingend den sachlichen Zusammenhang der Behandlungsepisoden und damit den Ausschluss einer gesonderten Vergütung. Die Klägerin, Trägerin eines Plankrankenhauses, forderte von der beklagten Krankenkasse die Vergütung dreier vorstationärer Leistungen à 100,72 Euro, die jeweils einige Tage vor späteren vollstationären Cholecystektomien bzw. Darmoperationen erbracht wurden. Die Krankenkasse bezahlte die jeweils berechneten DRG-Fallpauschalen für die Vollstationären Behandlungen, verweigerte jedoch die separate Begleichung der vorstationären Rechnungen. Die Vorstationärzeiten lagen in den Fällen zum Teil außerhalb der in § 115a Abs. 2 S. 1 SGB V genannten Fristen; in den einzelnen Fällen bestanden jedoch sachliche Gründe für die Verschiebung der Operationstermine. Die Klägerin machte Anspruch aus § 115a SGB V bzw. KHEntgG geltend; die Gerichte der Vorinstanzen wiesen die Klage ab. Die Revision der Klägerin wurde vom Bundessozialgericht zurückgewiesen. • Rechtlich maßgeblich ist, dass § 115a Abs. 3 SGB V die Vergütung vor- und nachstationärer Behandlung regelt und § 8 Abs. 2 S. 3 KHEntgG die gesonderte Berechenbarkeit vorstationärer Leistungen einschränkt. • Fallpauschalen nach §§ 7, 9 KHEntgG bzw. § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V sind als pauschalierende Vergütung für einen Behandlungsfall zu verstehen und erfassen nach systematischer Auslegung auch die vorstationäre Behandlung, soweit vor- und vollstationäre Episoden einen einheitlichen, zusammenhängenden Behandlungsfall bilden. • Der Wortlaut des § 8 Abs. 2 S. 3 KHEntgG lässt ergänzende Konkretisierung zu; Auslegung nach Regelungszweck, Systematik und Entwicklungsgeschichte führt dazu, dass eine vorstationäre Leistung dann nicht neben der Fallpauschale gesondert abrechenbar ist, wenn für die anschließende vollstationäre Behandlung eine Fallpauschale anfällt und beide Leistungen sachlich zusammengehören. • Sachlicher Zusammenhang ist gegeben, wenn dieselbe Erkrankung mit derselben Gesamtzielrichtung behandelt wird und die vor- und vollstationäre Behandlung in einem die Behandlung prägenden Zusammenhang stehen; zeitliche Überschreitungen der in § 115a Abs. 2 S. 1 SGB V genannten Grenzen heben den sachlichen Zusammenhang nicht zwingend auf. • In den vorliegenden Fällen konnten die Krankenhäuser jeweils Fallpauschalen abrechnen, und die vorstationären Leistungen standen mit den anschließenden stationären Behandlungen in einem solchen sachlichen Zusammenhang; daher greift der Abrechnungsausschluss des § 8 Abs. 2 S. 3 KHEntgG. • Die von der Klägerin vorgebrachten Gründe für verschobene Aufnahmezeitpunkte (Familienorganisation, Beschwerdefreiheit, Verringerung Nachblutungsrisiko) beseitigen den qualifizierten Zusammenhang nicht. • Die Kosten- und Streitwertentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. einschlägigen Bestimmungen des GKG und der VwGO. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen; die Klägerin hat keinen Anspruch auf gesonderte Vergütung der drei vorstationären Leistungen in Höhe von insgesamt 302,16 Euro. Das Bundessozialgericht bestätigt, dass eine Vorstationärvergütung neben einer DRG-Fallpauschale ausgeschlossen ist, wenn vor- und nachfolgende stationäre Leistungen einen einheitlichen Behandlungsfall bilden und für die stationäre Behandlung eine Fallpauschale anfällt. Zeitliche Überschreitungen der Fristen des § 115a Abs. 2 S. 1 SGB V ändern hieran nichts, wenn ein sachlicher Zusammenhang zwischen den Behandlungsepisoden besteht. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; der Streitwert wird auf 302,16 Euro festgesetzt.