B 1 KR 56/12 R

Unanwendbarkeit der Ausschlussfrist des § 111 SGB X auf Aufwendungsersatzanspruch nach § 264 Abs.7 SGB V • Ansprüche auf Aufwendungsersatz der Krankenkassen nach § 264 Abs. 7 SGB V gegen örtliche Träger der Sozialhilfe erlöschen nicht durch Anwendung der Ausschlussfrist des § 111 S 1 SGB X. • § 264 SGB V begründet ein gesetzliches Auftragsverhältnis, das die Erstattung der tatsächlichen Aufwendungen sicherstellen soll; spezielle Regelungen des § 264 gehen allgemeinen Erstattungsfristen des SGB X vor. • Verwirkung oder sonstige Einreden stehen dem Aufwendungsersatzanspruch nur dann entgegen, wenn besondere vertrauensbegründende Umstände vorliegen; solche Umstände sind hier nicht gegeben. Die klagende Krankenkasse übernahm für 2004 bis August 2005 die Krankenbehandlung nicht krankenversicherter Sozialhilfeempfänger gemäß einer Rahmenvereinbarung. Wegen eines IT-Programmierfehlers wurden für einen Betroffenen nur 12% der tatsächlichen Arzneimittelaufwendungen abgerechnet; Aufwendungen von 5728,34 Euro wurden nicht geltend gemacht. Nachdem die Krankenkasse den Fehler entdeckte, forderte sie Nachberechnung; die beklagte Stadt verweigerte Zahlung unter Verweis auf § 111 S 1 SGB X (Ausschlussfrist). Sozialgericht und Landessozialgericht verurteilten die Stadt zur Zahlung; die Stadt revisionierte mit der Rüge der Anwendung von § 111 SGB X. Das BSG hat die Revision zurückgewiesen. • Rechtsgrund des Anspruchs ist § 264 Abs. 7 SGB V; danach sind die tatsächlich entstandenen Aufwendungen zu erstatten und bis zu 5% als Verwaltungskosten möglich. • Die Voraussetzungen für den Zahlungsanspruch der Krankenkasse waren erfüllt: Übernahme der Behandlung kraft Rahmenvereinbarung, tatsächlich entstandene und belegte Aufwendungen und örtliche Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers; keine Anhaltspunkte für Unwirtschaftlichkeit oder Verschulden der Krankenkasse. • § 111 S 1 SGB X ist auf den Aufwendungsersatzanspruch nach § 264 Abs.7 SGB V nicht anwendbar. Wortlaut, Zweck und Systematik der Normen sowie die Rechtsentwicklung sprechen dafür, dass die spezielle Regelung des § 264 Vorrang hat und die zwölfmonatige Ausschlussfrist nicht zur Kürzung von Ersatzansprüchen führt. • Begründung des Vorrangs: § 264 sichert die vollständige Erstattung der tatsächlichen Kosten bei gesetzlichem Auftrag; Anwendung einer kurzen Ausschlussfrist würde diesen Erstattungszweck konterkarieren und zu ungleichen Regelungen gegenüber Mitgliedschaftsfällen führen. • Pauschalierende Abgeltung gegenseitiger Erstattungsansprüche ist beim Aufwendungsersatz nach § 264 nicht möglich, sodass die Zielsetzung der schnellen Klarheit über Zahlungspflichten (§ 111) zurücktritt. • Verwirkung kommt nur bei Vorliegen besonderer vertrauensbegründender Umstände in Betracht; solche Umstände sind im Fall nicht gegeben, daher greift die Einrede der Verwirkung nicht. • Die Feststellungen des LSG sind für das Revisionsgericht bindend; damit ist der Anspruch der Krankenkasse in vollem Umfang begründet. Die Revision der beklagten Stadt wurde zurückgewiesen; die Stadt hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen und der Streitwert wurde auf 5.728,34 Euro festgesetzt. Die Krankenkasse hat gegen die Stadt einen durchsetzbaren Anspruch auf Erstattung der entstandenen Arzneimittelaufwendungen in Höhe von 5.728,34 Euro nach § 264 Abs. 7 SGB V. Die Ausschlussfrist des § 111 S 1 SGB X findet auf diesen Anspruch keine Anwendung, weil § 264 SGB V als spezielle Regelung den Umfang des Erstattungsanspruchs sichert und die Zwecke der kurzen Ausschlussfrist hier nicht greifen. Eine Einwendung der Verwirkung oder sonstige Einreden waren nicht gegeben, da kein besonderes vertrauensbegründendes Verhalten der Krankenkasse gegenüber der Stadt festgestellt wurde.