B 6 KA 20/13 R

Überweisungsbefugnis von Hochschulambulanzen, Bedeutung bundesmantelvertraglicher Regelungen und Rückverweisung • Überweisungen durch nach § 117 Abs.1 SGB V ermächtigte Hochschulambulanzen unterliegen grundsätzlich den Regelungen der Bundesmantelverträge über Überweisungen. • Der Begriff "ermächtigte Krankenhausfachambulanz" in § 24 Abs.2 Satz 4 BMV-Ä/§ 27 Abs.2 Satz 4 EKV-Ä bezieht sich historisch auf unselbstständige Fachambulanzen der DDR und umfasst nicht allgemein die Hochschulambulanzen des § 117 SGB V. • Einschränkungen der Überweisungsbefugnis von Hochschulambulanzen können sich aus dem Hochschulambulanzvertrag (§ 117 Abs.1 Satz 3 SGB V), aus der konkreten Ermächtigung (§ 117 Abs.1 SGB V) oder aus Pauschalierungsvereinbarungen (§ 120 Abs.3 SGB V) ergeben. • Kann die Frage, ob Überweisungen unzulässig waren, nicht auf Grundlage der vorhandenen Feststellungen geklärt werden, ist die Sache zur ergänzenden Feststellung an das LSG zurückzuverweisen. • Eine gesellschafts- oder wirtschaftsrechtliche Verflechtung zwischen Überweiser und Leistungserbringer kann den Empfänger einer unzulässigen Überweisung daran hindern, Vertrauensschutz zu beanspruchen. Die Klägerin, ein MVZ in Form einer GmbH mit dem Universitätsklinikum als Alleingesellschafter, rechnete im Quartal II/2005 Laborleistungen ab, die auf Überweisung von Hochschulambulanzen des Universitätsklinikums erbracht wurden. Die Kassenärztliche Vereinigung kürzte das Honorar, indem sie 1825 laborärztliche Fälle, die auf Überweisung des Universitätsklinikums erfolgten, von der Honorarforderung absetzte. Sie begründete dies mit einem Vorstandsbeschluss und einem vermuteten Gestaltungsmissbrauch durch Verlagerung in den vertragsärztlichen Bereich. Widerspruch und Klagen blieben in den Vorinstanzen erfolglos; das LSG war der Ansicht, Überweisungen durch die Hochschulambulanzen seien nach den einschlägigen Bundesmantelvertragsbestimmungen unzulässig. Die Klägerin rügte Verletzung von Bundesrecht und berief sich u.a. auf fehlende Anwendbarkeit des Überweisungsverbots auf Hochschulambulanzen und auf Vertrauensschutz wegen bisheriger Duldung der Überweisungen. • Die Revision ist begründet, weil das LSG keine ausreichenden Feststellungen dazu getroffen hat, ob und inwieweit vertragliche Regelungen (Hochschulambulanzvertrag nach § 117 Abs.1 Satz 3 SGB V), die Ermächtigung selbst oder Pauschalierungsvereinbarungen (§ 120 Abs.3 SGB V) die Befugnis der Hochschulambulanz zu Überweisungen eingeschränkt haben. Nach § 106a Abs.2 SGB V obliegt der KÄV die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, jedoch kann die Nichtigkeit einer Abrechnung nicht allein mit Verweis auf vermeintlich bundesmantelvertraglich unzulässige Überweisungen begründet werden, ohne Vertrags- und Ermächtigungsinhalt zu klären. • Die Bestimmungen der Bundesmantelverträge sind grundsätzlich wirksam; § 24 Abs.2 Satz 4 BMV-Ä/§ 27 Abs.2 Satz 4 EKV-Ä in der bis 2013 geltenden Fassung richtet sich nur gegen "ermächtigte Krankenhausfachambulanzen" im historisch-bezogenen Sinne (insbesondere unselbstständige Fachambulanzen der DDR) und umfasst nicht allgemein die Hochschulambulanzen des § 117 SGB V. • Aus Entstehung und Systematik der Regelung folgt, dass Hochschulambulanzen nicht ohne Weiteres als Krankenhausfachambulanzen i.S. der genannten Bundesmantelvertragsbestimmungen zu qualifizieren sind; die historische Einordnung und der Kontext sprechen gegen eine derartige Auslegung. • Hinsichtlich der Möglichkeit, dass Beschränkungen aus dem Hochschulambulanzvertrag, aus der konkreten Ermächtigung oder aus pauschalierten Vergütungsvereinbarungen folgen, hat das LSG keine Feststellungen getroffen. Insbesondere ist unklar, ob ein wirksamer dreiseitiger Vertrag nach § 117 Abs.1 Satz 3 SGB V bestand und ob die pauschalierte Vergütung Laborleistungen als intern vergütete Leistungen erfasste. • Kann nicht ausgeschlossen werden, dass Überweisungen wegen vertraglicher oder ermächtigungsrechtlicher Regelungen unzulässig waren, ist die Sache zur erneuten Verhandlung und ergänzenden Feststellung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen. • Selbst wenn Überweisungen unzulässig sind, steht der Empfänger der Überweisung (hier: das MVZ) einem Vertrauensschutz dann nicht zu, wenn gesellschafts- und wirtschaftliche Verflechtungen mit dem überweisenden Hochschulklinikum bestehen; in solchen Fällen lag für das MVZ die Erkennbarkeit der Unzulässigkeit nahe. Das Bundessozialgericht hat das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 14.11.2012 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung an das LSG zurückverwiesen. Es hat festgestellt, dass die Vorinstanz ohne ausreichende Feststellungen entschieden hat, ob vertragliche Regelungen (Hochschulambulanzvertrag), die Ermächtigung der Hochschulambulanz oder Pauschalierungsvereinbarungen die Überweisungsbefugnis eingeschränkt haben, sodass nicht abschließend geklärt werden konnte, ob die streitigen Laborleistungen zu vergüten sind. Das Gericht betont, dass die einschlägigen Bestimmungen der Bundesmantelverträge grundsätzlich anwendbar und wirksam sind, der Begriff der "ermächtigten Krankenhausfachambulanz" aber historisch zu verstehen ist und nicht pauschal Hochschulambulanzen erfasst. Schließlich wird ausgeführt, dass die Klägerin sich bei erkennbarem Zusammenhang mit dem überweisenden Universitätsklinikum nicht auf Vertrauensschutz berufen kann, sodass ein Vergütungsanspruch zu versagen wäre, falls die Überweisungen rechtswidrig waren; diese Rechtsfragen sind vom LSG nunmehr ergänzend festzustellen und zu entscheiden.