L 12 KA 38/22

Leitsatz: 1. Partielles vorläufiges Berufsverbot nach § 132a StPO und Abrechnung von Leistungen bei einem Radiologen. (Rn. 33 – 34) 2. Ist dem Vertragsarzt durch vorläufiges partielles Berufsverbot verboten, körperliche Untersuchungen und Behandlungen bei weiblichen Patienten durchzuführen, sind sämtliche Röntgenleistungen sachlich und rechnerisch richtigzustellen, weil die gesetzlichen Strahlenschutzvorschriften vorschreiben, dass der Radiologe zur Stellung der rechtfertigenden Indikation die Patientin untersuchen können muss, auch wenn eine solche körperliche Untersuchung im Einzelfall nicht stattfand. (Rn. 37 – 42) I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 20.09.2022 wird zurückgewiesen. II. Die Kosten des Berufungsverfahrens hat der Kläger zu tragen. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Die zulässige Berufung erweist sich als nicht unbegründet Die Beklagte hat mit Bescheid vom 28.10.2011 in der Fassung des Teilabhilfebescheids vom 17.02.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.07.2020 die streitigen Leistungen rechtlich zulässig durch Honorarbescheidaufhebungen und – neufestsetzungen nachträglich richtiggestellt, wenngleich sich die Absetzungen nicht auf die Regeln der sog. Plausibilitätsprüfung, jedoch auf diejenigen der klassischen sachlich-rechnerischen Richtigstellung stützen können. Im Ergebnis zutreffend hat das Sozialgericht daher die Klage mit Urteil vom 20.09.2022 abgewiesen. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellungen ist § 106a Abs. 2 SGB V in den hier anwendbaren Fassungen vom 01.04.2007 bzw. 01.07.2008 (heute: § 106d Abs. 2 SGB V). Danach stellt die Beklagte die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest. Die Prüfung der Abrechnungen des Vertragsarztes auf sachlich-rechnerische Richtigkeit zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots – erbracht und abgerechnet worden sind (BSG Urteil vom 29.11.2017, B 6 KA 33/16 R; BSG Urteil vom 2.4.2014, B 6 KA 20/13 R; vgl. auch BSG Urteil vom 24.10.2018,; BSG Urteil vom 24.10.2018, B 6 KA 42/17 R, jeweils m. w. N., alle Juris). Die klassische Abrechnungsprüfung weist demgemäß für jeden konkreten Behandlungsfall einen Abrechnungsverstoß nach. In der Rechtsfolge sind dann alle diese konkreten Einzelansätze, in denen der Nachweis der Falschabrechnung gelingt, ohne dass es dabei auf Verschulden ankommt, sachlich richtigzustellen, mithin abzusetzen. Zu den Abrechnungsprüfungen gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität. Diese stützt sich nicht auf einen streng einzelfallbezogenen Nachweis der Unrichtigkeit. Ergibt sich nach einer Prüfung vielmehr, dass nicht sämtliche abgerechneten Leistungen zutreffend angesetzt sind, weil z. B. ein ungenehmigter Assistent ebenfalls Leistungen erbrachte oder eine Prüfung nach Tagesprofilen einen Arbeitstag von 28 Stunden mit Leistungsansätzen offen legt, jedoch bei konkreter Einzelfallbetrachtung nicht sicher gesagt werden kann, welcher Behandlungsfall zutreffend und welcher unter Verstoß gegen vertragsarztrechtliche Regeln abgerechnet ist, bietet sich die Plausibilitätsprüfung an. Im Gegensatz zum Nachweis in jedem konkreten Einzelfall genügt hier der Nachweis bereits eines unrichtig abgerechneten Behandlungsfalls je Quartal, wobei zusätzlich eine vorsätzliche oder zumindest grob fahrlässige Begehungsweise nachgewiesen werden muss. Erweist sich so zumindest eine Abrechnung zu einem Behandlungsfall in einem Quartal als vorsätzlich oder grob fahrlässig falsch, darf die Beklagte den Honorarbescheid insgesamt aufheben. Denn damit zeigt sich die Richtigkeit der Honorarsammelerklärung des Vertragsarztes, der diese jedes Quartal mit seiner Abrechnung abgibt, als widerlegt. Die mit der Honorarsammelerklärung verbundene Garantiewirkung ist damit zerstört. Bei der dann vorzunehmenden Honorarneufestsetzung kommt der Beklagten ein Schätzungsermessen zu, welches nur bei Überschreitung des Schätzungsspielraums gerichtlich überprüfbar ist. Die Beklagte hat keinen zumindest grob fahrlässigen Falschansatz in je einem Behandlungsfall der hier streitigen Quartale konkret benannt. Allerdings vermag die Beklagte in jedem Behandlungsfall, in dem Absetzungen erfolgten, den Nachweis konkreter Falschabrechnung zu führen, weil der Kläger in dieser Zeit einem vorläufigen Berufsverbot gem. § 132a StPO unterlag, das die Erbringung der abgesetzten Leistungen in allen betroffenen Behandlungsfällen weiblicher Patienten erfasste. Damit bedarf es des Rekurses auf die Plausibilitätsprüfung überhaupt nicht. Da es sich bei der Richtigstellung um gebundene Verwaltung handelt, bleibt eine fehlerhafte Begründung ohne rechtliche Konsequenz. Alle abgesetzten Leistungen waren von einem vorläufigen partiellen Berufsverbot erfasst. Ein solches Berufsverbot erstreckt sich im Rahmen seiner inhaltlichen und zeitlichen Reichweite auch auf die vertragsärztliche Tätigkeit. In Ansehung der streitigen Quartale kann zeitlich und inhaltlich der Beschluss des LG Memmingen vom 25.10.2006 Geltungswirkung beanspruchen. Danach war dem Kläger die ärztliche Berufsausübung, damit auch im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit, insoweit partiell verboten, als er bei der Behandlung von Patienten keine körperlichen Untersuchungen und Behandlungen weiblicher Patienten vornehmen durfte. Dieses vorläufige partielle Berufsverbot löste den Beschluss vom 06.04.2005 ab, mit dem es verboten worden war, bei Behandlung von Patienten mit Personen weiblichen Geschlechts unmittelbaren Kontakt aufzunehmen, insbesondere körperliche Untersuchungen weiblicher Personen vorzunehmen. Der Senat stellt bei Feststellung von Inhalt und Umfang des Verbots vom 25.10.2006 darauf ab, dass bei weiblichen Patienten nur körperliche Untersuchungen und Behandlungen untersagt sind. Dies unterscheidet das Verbot vom 25.10.2006 vom zuvor geltenden Verbot vom 06.04.2005, das – bei diffuser Formulierung – jeden Arzt-Patienten-Kontakt untersagte. Mithin war dem Kläger in den streitigen Quartalen die Vornahme jeglicher körperlichmanueller Untersuchung und Behandlung verboten, während umgekehrt reine Gesprächsleistungen, wie Beratungen etc., nicht erfasst waren. MRTLeistungen sowie Röntgenleistungen stellen jedoch verbotserfasste körperliche Untersuchungen im Sinne des vorl. Berufsverbots dar. Soweit der Kläger darauf rekurriert, dass die Röntgenleistungen letztlich von Röntgenassistentinnen erbracht würde und er nur das Vorgespräch bestreitet, ist ihm die damals geltende Vorschrift des § 23 Abs. 1 RöV i.d.bis zum 31.10.2011 geltenden Fassung vom 30.04.2003 entgegenzuhalten (vgl. heute § 83 Abs. 3 Strahlenschutzgesetz). Die Vorschrift lautete: Röntgenstrahlung darf unmittelbar am Menschen in Ausübung der Heilkunde oder Zahnheilkunde nur angewendet werden, wenn eine Person nach § 24 Abs. 1 Nr. 1 oder 2 hierfür die rechtfertigende Indikation gestellt hat. 2Die rechtfertigende Indikation erfordert die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung am Menschen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt. 3Andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichen Nutzen, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenexposition verbunden sind, sind bei der Abwägung zu berücksichtigen. 4Eine rechtfertigende Indikation nach Satz 1 ist auch dann zu stellen, wenn die Anforderung eines überweisenden Arztes vorliegt. 5Die rechtfertigende Indikation darf nur gestellt werden, wenn der die rechtfertigende Indikation stellende Arzt den Patienten vor Ort persönlich untersuchen kann, es sei denn, es liegt ein Anwendungsfall des § 3 Abs. 4 vor (…). Die Durchführung der Röntgenuntersuchung setzt somit die Stellung einer rechtfertigenden Indikation voraus. Ihr liegt der Gedanke zugrunde, dass der behandelnde Arzt vor Anwendung der ionisierenden Strahlung eine Abwägung zwischen dem gesundheitlichen Nutzen der einzelnen Anwendung und den mit der Strahlenexposition verbundenen Risiken vorzunehmen hat. Dieser Abwägungsvorgang gehört zur täglichen Routine eines Radiologen. Der die Indikation stellende Arzt muss zwingend den Patienten vor Ort persönlich „untersuchen können“. Der fachkundig mit zwei Vertragsärzten besetzte Senat meint, dass der Indikation stellende Radiologe im Sinne des Könnens und Dürfens in der Lage sein muss, den Patienten vor Ort auch körperlich-manuell zu untersuchen. Die Notwendigkeit einer solche Untersuchung wird sich nicht im Regelfall zeigen. Gleichwohl ist sie im radiologischen Alltag, wie letztlich der Kläger selbst einräumt, erforderlich, wobei sich die Erforderlichkeit erst nach Beginn der Konsultation im Gespräch mit dem Patienten ergeben wird. Der Radiologe muss daher bei jeder Konsultation durch einen Versicherten damit rechnen, dass doch ein manuelles Tätigwerden erforderlich wird. Muss der Vertragsarzt vor der Röntgenuntersuchung körperlich untersuchen können, darf er, wenn ihm körperliche Untersuchungen verboten sind, Röntgenuntersuchungen nicht erbringen und abrechnen. Das „untersuchen können“ schließt das „untersuchen dürfen“ zwingend mit ein. Dies wird noch dadurch verstärkt, dass sich die Notwendigkeit der körperlichen Untersuchung erst nach Beginn des Arzt-Patienten-Kontakts erweist. Bereits aus diesem Grund sind die Röntgenleistungen gem. 34242 GOP ff., die dafür angesetzten Kontrastmittelsachkostenpauschalen sowie die mit den Röntgenleistungen abgerechneten Konsiliarpauschalen der GOP 24210 bis 24312 EBM richtig zu stellen. Im Übrigen geht der Senat davon aus, dass der Kläger bereit sein muss, während der laufenden Röntgenuntersuchung sowie der MRT-Untersuchung, zumindest in atypischen Situationen, körperlich zu untersuchen und/oder zu behandeln, wenn beispielsweise Kontrastmittelunverträglichkeiten (allergische Reaktionen) zu besorgen sind oder Kreislaufschwierigkeiten etc. ein eigenes manuelles Eingreifen gebieten. Diese unplanbaren körperlichen Behandlungsnotwendigkeiten, die insbesondere bei Kontrastmitteluntersuchungen (MRT, Rö.) auftreten, qualifizieren entsprechende Leistungen als berufsverbotserfasst. Zudem erklärt § 132a StPO als die gesetzliche Ermächtigungsgrundlage des vorläufigen Berufsverbots § 70 Abs. 3 StGB für entsprechend anwendbar. Die Norm verbietet dem Verbotsunterworfenen, den Beruf, den Berufszweig, das Gewerbe oder den Gewerbezweig auch durch eine von seinen Weisungen abhängige Person für sich ausüben zu lassen. Damit kann sich der Kläger der Verbotswirkung nicht dadurch entziehen, dass er körperliche Untersuchungen und Behandlungen durch Röntgenassistentinnen erbringen lässt. Nach Auffassung des Senats gilt dies auch dann, wenn nur ein Teilspektrum der beruflichen Tätigkeit verboten ist. Die Erbringung durch angestellte Mitarbeiter wird so ebenfalls vom Berufsverbot erfasst. Damit durfte die Beklagte sämtliche an weiblichen Patienten erbrachte Röntgen-, und MRT-Leistungen mit und ohne Kontrastmittelgabe, Sachkosten- und Konsiliarpauschalen richtigstellen. Das Berufsverbot gem. § 132a StPO wird auch nicht verdrängt durch die Untersagung vertragsärztlicher Tätigkeit im Rahmen des Sofortvollzugsstreits gem. Beschlusses des Bayer. LSG vom 16.06.2008. Diese Untersagung verdrängt nicht das vorläufige Berufsverbot. Vorläufiges Berufsverbot und sozialgerichtliche Untersagung stehen in ihrer Regelungswirkung nebeneinander. Die sozialgerichtliche Untersagung verbot gleichermaßen die körperliche Behandlung von Patientinnen, wobei der hier gebrauchte Behandlungsbegriff auch körperliche Untersuchungen umfasst. Diese körperlichen Behandlungen / Untersuchungen waren ihm auch nicht in Anwesenheit von ärztlichem oder nichtärztlichem Fachpersonal erlaubt. Damit ist die Berufung des Klägers vollumfänglich zurückzuweisen. Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a SGG i. V. m. § 155 Abs. 2 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht erkennbar.