B 1 KR 12/13 R

Kein Anspruch auf vollständige Kostenübernahme von Zahnersatz über Festzuschuss hinaus (§§ 55 ff. SGB V) • Versicherte haben bei medizinisch notwendigem Zahnersatz Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse nach §§ 55 ff. SGB V; ein Anspruch auf vollständige Kostenübernahme besteht nicht ohne Weiteres. • Die Festzuschusshöhe richtet sich nach den gesetzlichen Regelungen (§§ 55, 57 SGB V) und kann durch Eigenvorsorgefaktoren erhöht werden; die Beklagte hat den Festzuschuss hier rechtmäßig berechnet. • Die speziellen Regelungen für Zahnersatz (§§ 55 ff. SGB V) schließen ein höheres Leistungsniveau allein wegen einer Gesamtbehandlung oder angeborener Fehlbildungen nicht ausnahmslos aus. • Regelungen zum Zahnersatz verstoßen nicht gegen Art. 3 GG oder gegen die UN-Behindertenrechtskonvention; Art. 25 UN-BRK begründet keine unmittelbar anwendbaren Ansprüche der GKV-Versicherten. • Die Voraussetzungen für eine Rücknahme eines Verwaltungsakts nach § 44 SGB X liegen nicht vor, wenn kein Rechtsanwendungs- oder Sachverhaltsfehler der Bewilligung feststellbar ist. Die 1990 geborene Klägerin, bei der eine doppelseitige Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und zahlreiche Zahnfehlanlagen vorliegen, ließ im Zeitraum April bis Juni 2009 Zahnersatz eingliedern. Der behandelnde Zahnarzt stellte einen Heil- und Kostenplan mit über die Regelversorgung hinausgehendem Zahnersatz (zwei Brücken, mehrere Kronen) auf. Die Krankenkasse bewilligte befundbezogene Festzuschüsse und zahlte an den Zahnarzt; die Klägerin beglich den verbleibenden Eigenanteil von insgesamt rund 4.747,60 Euro. Nach erfolgter Behandlung beantragte die Klägerin die Übernahme der vollen Kosten und die Überprüfung des Bescheids, wogegen die Kasse ablehnte. Die Klage war vor SG und LSG erfolglos; die Klägerin zog mit Revision vor das BSG und rügte u. a. Verstöße gegen §§ 27, 28, 55 SGB V sowie Art. 3 GG und UN-BRK. • Zulässigkeit und unbegründetheit der Revision: Das LSG hat die Sache zutreffend entschieden; die Revision führt nicht zur Aufhebung (§ 170 Abs.1 S.1 SGG). • Kein Rücknahmegrund nach § 44 SGB X: Die Kasse hat das Recht nicht unrichtig angewandt und ist nicht von einem unrichtigen Sachverhalt ausgegangen; es besteht kein Anspruch auf mehr als den bewilligten Festzuschuss (1796,98 € zuzüglich 8,40 € Teilanerkenntnis). • Anspruchsgrundlagen und Systematik: Krankenbehandlung einschließlich Zahnersatz ergibt sich aus §§ 27, 28 SGB V; der Anspruch auf Zahnersatz ist jedoch speziell in §§ 55 ff. SGB V geregelt und beschränkt sich auf befundbezogene Festzuschüsse bei medizinisch notwendiger, anerkannter Regelversorgung. • Festzuschusshöhe und Berechnung: Der Festzuschuss beträgt grundsätzlich 50 % der Regelversorgung und kann unter den Voraussetzungen des § 55 Abs.1 S.3 und S.5 SGB V um bis zu 30 % erhöht werden; die Beklagte hat unter Berücksichtigung der Bekanntmachung 2008 und des Teilanerkenntnisses korrekt gerechnet. • Keine weitergehende Leistungspflicht trotz Gesamtbehandlung: Die speziellen Regelungen für Zahnersatz schließen nicht generell eine höhere Leistungspflicht ein, auch wenn der Zahnersatz Teil einer längerfristigen oder integrierten Behandlung ist; nur bei hoheitswidriger Erstbehandlung, die gesundheitsschädlich war, könnte eine andere Bewertung folgen. • Verfassungsmäßigkeit und Gleichheit: Die Ausgestaltung des Leistungskatalogs unterliegt einem weiten gesetzgeberischen Ermessen; die unterschiedliche Behandlung von Zahnersatz und Hilfsmitteln ist verfassungsgemäß, § 55 SGB V ist speziell und sachlich gerechtfertigt. • UN-BRK und Diskriminierungsverbot: Art.25 Abs.3 UN-BRK begründet keine unmittelbar anwendbaren Leistungsansprüche der GKV-Versicherten; Art.5 Abs.2 UN-BRK und das verfassungsrechtliche Benachteiligungsverbot führen hier nicht zu einer weitergehenden Leistungspflicht, da § 55 SGB V nicht an eine Behinderung im verfassungsrechtlichen Sinn anknüpft. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen. Die Krankenkasse hat den befundbezogenen Festzuschuss nach §§ 55, 57 SGB V korrekt berechnet und bewilligt; ein darüber hinausgehender Anspruch auf Übernahme der vollen Kosten des Zahnersatzes besteht nicht. Eine Rücknahme des Bescheids nach § 44 SGB X ist nicht geboten, weil weder eine fehlerhafte Rechtsanwendung noch ein unrichtiger Sachverhalt vorliegt. Verfassungs- und konventionsrechtliche Einwände (Art. 3 GG, UN-BRK) führen nicht zu einer Erweiterung des Leistungsanspruchs. Die Klägerin trägt somit die verbleibende finanzielle Belastung des Eigenanteils.