B 1 KR 33/13 R

Mindestmengen für Knie-TEP: Vorjahresfallzahl entscheidet über Vergütungsanspruch (§ 137 SGB V) • Der GBA kann wirksame Mindestmengen für planbare Krankenhausleistungen nach § 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V festlegen; diese Mindestmengen sind als untergesetzliche, außenwirksame Normen gerichtlich überprüfbar. • Unterschreitet ein Krankenhaus im maßgeblichen Vorjahr die Mindestmenge, darf es die betreffende Leistung nach § 137 Abs.1 S.4 SGB V grundsätzlich nicht mehr erbringen; eine positive Prognose setzt regelmäßig voraus, dass die Mindestmenge im Vorjahr erreicht wurde. • Die Mindestmenge von 50 Knie-TEP je Betriebsstätte für 2006 war geeignet und erforderlich, um eine hinreichende Behandlungsroutine und damit eine Qualitätssteigerung zu sichern; die hierauf gestützte Übergangsregelung gilt eng begrenzt für Krankenhäuser mit 40–49 Fällen und nach Erfüllung weiterer Qualitätskriterien. • Erbringt ein Krankenhaus dennoch eine durch Mindestmengen erfasste Leistung, ist ein Vergütungsanspruch ausgeschlossen; wenn der Eingriff dagegen nicht unter die Mindestmengenregelung fällt, ist die Leistung nur vergütungsfähig, wenn sie vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst ist. Die klagende Krankenhausträgerin implantierte Anfang 2006 bei einer Versicherten der beklagten Krankenkasse eine Knie-Endoprothese und stellte hierfür die DRG I44B in Höhe von 6251,53 Euro in Rechnung. Die Beklagte zahlte nicht. Vorinstanzen stritten darüber, ob die Leistung nach den vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) festgelegten Mindestmengen (MMV 2005: 50 Knie-TEP je Betriebsstätte) vergütungspflichtig ist und ob die Klägerin die Voraussetzungen der Übergangsregelung (40–49 Fälle in 2005 plus Qualitätskriterien) erfüllte. Das Sozialgericht wies die Klage ab, das Landessozialgericht gab der Berufung der Klägerin statt. Die Beklagte reichte Revision ein mit der Rüge, die Klägerin habe 2005 nicht genügend Knie-TEP erbracht und die Leistung liege außerhalb des Versorgungsauftrags. Das Bundessozialgericht prüfte die Wirksamkeit der MMV 2005, die Eignung der Mindestmenge von 50 Fällen und die Prognosevoraussetzungen nach § 137 Abs.1 S.4 SGB V sowie die Frage des Versorgungsauftrags. • Zulässigkeit und Prüfmaßstab: Die Mindestmengenbeschlüsse des GBA sind außenwirksame untergesetzliche Normen und unterliegen richterlicher Kontrolle; der Gerichtsspruch prüft sowohl formelle als auch materielle Rechtmäßigkeit unter Berücksichtigung der Funktion des GBA als Normgeber. • Anwendbarkeit der MMV 2005: Anlage 1 Nr.6 MMV 2005 trat zum 1.1.2006 in Kraft und gilt für Behandlungen im Januar/Februar 2006; Bekanntmachung im Bundesanzeiger ändert nicht die Anwendbarkeit für den Streitzeitraum. • Tatbestandliche Erfassung: Der Mindestmengenbeschluss erfasst bestimmte OPS-Untergruppen der Knie-TEP; es ist nicht ohne weitere Feststellungen geklärt, ob der konkret kodierte Eingriff (OPS 5-822.01) unter die Mindestmengenregelung fiel. • Eignung und Erforderlichkeit der Mindestmenge 50: Auf Basis der IQWiG-Auswertung und medizinischer Erfahrungssätze ist ein wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen Fallzahl und Ergebnisqualität (Beweglichkeit, Infektionen) festgestellt; 50 Fälle pro Jahr sind geeignet, eine kontinuierliche Behandlungsroutine sicherzustellen. • Prognosevoraussetzung des § 137 Abs.1 S.4 SGB V: Eine positive Prognose, die Leistung im Folgejahr erbringen zu dürfen, setzt regelmäßig voraus, dass die Mindestmenge im Vorjahr erreicht wurde; dies folgt aus Gesetzeswortlaut, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck. • Konsequenz der Unterschreitung: Erreicht ein Krankenhaus im Vorjahr die Mindestmenge nicht (hier: 35 Fälle in 2005), darf es die betreffenden Leistungen ab 2006 nicht erbringen; folglich besteht kein Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse. • Übergangsregelung: Die Karenzzeit für Krankenhäuser mit 40–49 Fällen in 2005 gilt nur bei Erfüllung zusätzlicher Kriterien guter Qualität nach BQS; die Klägerin erfüllte diese Voraussetzungen nicht. • Versorgungsauftrag bei abgrenzender Kodierung: Sollte der Eingriff nicht der Mindestmengenregelung unterfallen (z. B. OPS 5-822.01), ist ein Vergütungsanspruch nur zu bejahen, wenn die Leistung innerhalb des Versorgungsauftrags des Plankrankenhauses liegt; das LSG hat hierzu keine ausreichenden Feststellungen getroffen und wird den Feststellungsbescheid nach § 8 Abs.1 S.3 KHG auszulegen haben. • Verfassungs- und höherrangiges Recht: Die Mindestmengenregelung greift zwar in die Berufsfreiheit ein, ist aber durch Gemeinwohl- und Patientenschutzinteressen gerechtfertigt; andere Qualitätssicherungsmaßnahmen können die spezifische Wirkung der Mindestmenge nicht gleichwertig ersetzen. • Verfahrensfolge: Mangels ausreichender Feststellungen zum konkreten Eingriff und zum Inhalt des Versorgungsauftrags war die Entscheidung des LSG aufzuheben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung an das LSG zurückzuverweisen. Das Bundessozialgericht hat die Revision der Beklagten überwiegend stattgegeben: Das Urteil des Landessozialgerichts wurde aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen. Maßgeblich ist, dass die MMV 2005 wirksame, außenwirksame Mindestmengenregelungen enthält und die Mindestmenge von 50 Knie-TEP pro Betriebsstätte geeignet und erforderlich ist, um Qualitätsziele zu sichern. Da die Klägerin im Jahr 2005 nur 35 Knie-TEP durchgeführt hat, durfte sie nach § 137 Abs.1 S.4 SGB V die fragliche Leistung 2006 nicht erbringen; in diesem Fall besteht kein Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse. Falls sich jedoch im Nachverfahren herausstellt, dass der konkret erbrachte Eingriff nicht unter die Mindestmengenregelung fällt (z. B. OPS 5-822.01), ist die Vergütungsfrage davon abhängig, ob die Leistung vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckt war; hierzu hat das LSG noch Feststellungen zu treffen. Der Rechtsstreit ist daher an das LSG zurückzuverweisen, damit dort die notwendigen Feststellungen (Kodierung, Anwendbarkeit der MMV, Inhalt des Feststellungsbescheids) getroffen und über den Vergütungsanspruch abschließend entschieden wird.