B 6 KA 8/14 R

Anwendbarkeit von § 106 Abs.5e SGB V und Anforderungen an die Prüfung von Praxisbesonderheiten • § 106 Abs. 5e SGB V (Fassung bis 25.10.2012) findet grundsätzlich nur auf Prüfzeiträume Anwendung, die nach seinem Inkrafttreten liegen; für Rückbezüglichkeit bedarf es einer ausdrücklichen gesetzlichen Anordnung. • Die nachträgliche Einfügung des § 106 Abs. 5e Satz 7 SGB V (Inkrafttreten 26.10.2012) stellt eine konstitutive Geltungsanordnung dar und gilt nur für Verwaltungsverfahren, die am 31.12.2011 noch nicht abgeschlossen waren; Entscheidungen des Beschwerdeausschusses, die zwischen dem 01.01.2012 und dem 25.10.2012 ergangen sind, bleiben unberührt. • Bei Richtgrößenprüfungen sind materiell-rechtliche Vorgaben grundsätzlich nach dem im jeweiligen Prüfungszeitraum geltenden Recht zu beurteilen (Versicherungsfallprinzip). • Prüfgremien haben bei der Feststellung von Praxisbesonderheiten einen Beurteilungsspielraum, müssen ihre Erwägungen aber so begründen, dass die Anwendung der Maßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist. • Wenn Prüfgremien in früheren Prüfzeiträumen Praxisbesonderheiten anerkannt haben und sich die tatsächlichen Verhältnisse nicht verändert haben, müssen die Prüfgremien von Amts wegen die einschlägigen Umstände prüfen und die Gründe einer Aberkennung konkret darlegen. Der Kläger ist seit 1980 als hausärztlich tätiger Internist vertragsärztlich tätig. Die Prüfungsstelle setzte für das Jahr 2009 wegen Überschreitung der Arzneimittelrichtgrößen einen Regress fest; der Beschwerdeausschuss bestätigte diesen Bescheid im Mai 2012. Das Sozialgericht hob den Bescheid auf und verpflichtete zur angebotenen individuellen Beratung; das Landessozialgericht wies die Klage ab. Streitpunkt ist insbesondere, ob § 106 Abs.5e SGB V ("Beratung vor Regress") auf das Verfahren anzuwenden ist, obwohl die geprüften Quartale in 2009 liegen und der Widerspruchsbescheid 2012 erging. Weiterer Streit betrifft die Frage, ob der Kläger Praxisbesonderheiten (gastroenterologischer Schwerpunkt mit erhöhtem Verordnungsbedarf, insbesondere PPI) ausreichend dargelegt hat. Das Bundessozialgericht hat über die Revisionen entschieden und die Sache zur erneuten Entscheidung an den Beklagten zurückverwiesen. • Rechtsgrundlage des Regresses ist § 106 Abs.5a Satz 3 SGB V; § 106 Abs.5e SGB V normiert den Vorrang einer individuellen Beratung vor Regress. • Nach ständiger Rechtsprechung gilt für die materielle Beurteilung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen das im jeweiligen Prüfungszeitraum geltende Recht; Ausnahmen sind nur durch ausdrückliche gesetzliche Anordnungen möglich (§ 106 Abs.5e Satz 7 SGB V stellt erst eine solche Anordnung dar). • § 106 Abs.5e Satz 7 SGB V ist mit Wirkung zum 26.10.2012 eingefügt worden; sie ist konstitutiv und bezieht sich auf Verwaltungsverfahren, die am 31.12.2011 noch nicht abgeschlossen waren. Entscheidungen des Beschwerdeausschusses, die zwischen dem 01.01.2012 und dem 25.10.2012 ergingen, werden damit nicht erfasst. • Der Zeitpunkt der abschließenden Verwaltungsentscheidung (Widerspruchsbescheid/Beschwerdeentscheidung) ist für die Anwendbarkeit der Regelung maßgeblich; hier war der Bescheid des Beschwerdeausschusses vom 10.5.2012 ergangen und damit vor Inkrafttreten der rückwirkenden Satz-7-Regelung nicht erfasst. • Prüfgremien haben bei der Feststellung von Praxisbesonderheiten einen fachkundigen Beurteilungsspielraum; die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich auf Rechtmäßigkeit der Verfahrensführung, Vollständigkeit des ermittelten Sachverhalts und Nachvollziehbarkeit der Subsumtion. • Wenn Prüfgremien in früheren Prüfzeiträumen Praxisbesonderheiten anerkannt haben und sich das Patientengut nicht geändert hat, muss der Arzt die Nichtänderung vortragen; dann obliegt es den Prüfgremien, von Amts wegen die einschlägigen Umstände zu prüfen und konkret zu begründen, warum sie die Anerkennung nun ablehnen. • Der angefochtene Bescheid weist in Bezug auf die vom Kläger geltend gemachte gastroenterologische Praxisausrichtung Mängel in der Begründung auf: frühere Anerkennungen wurden nicht nachvollziehbar erklärt, und die Ablehnungsgründe sind unzureichend dargelegt. • Der Vortrag des Klägers zu einem gastroenterologischen Schwerpunkt ist substantiiert genug, um zumindest einen Prüfungsanlass zu begründen; Hinweise auf signifikant erhöhte Fallzahlen, Diagnosen und Abrechnungsfälle genügen, dass die Prüfungsstelle die Mehrkostenfrage und die Anerkennung von Praxisbesonderheiten erneut und konkret zu prüfen hat. • Weitere geltend gemachte Praxisbesonderheiten außerhalb der Gastroenterologie sind nicht ausreichend substantiiert dargelegt. • Kostenentscheidung: der Beklagte trägt die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens außer der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen 1–6. Die Revisionen des Klägers und der beigeladenen KÄV sind erfolgreich; das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 20.11.2013 wird aufgehoben. Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 03.04.2013 wird zurückgewiesen mit der Maßgabe, dass der Beklagte die Entscheidung zur Widerspruchsentscheidung neu zu treffen hat und hierbei die Auffassung des Senats zu berücksichtigen hat. § 106 Abs.5e SGB V (Fassung bis 25.10.2012) findet auf die streitigen Prüfzeiträume 2009 keine Anwendung; die rückwirkende Geltung tritt erst mit der konstitutiven Satz-7-Regelung in Kraft, die jedoch erst zum 26.10.2012 wirksam wurde und nur noch Verwaltungsverfahren erfasst, die am 31.12.2011 nicht abgeschlossen waren. Soweit der Bescheid des Beklagten die gastroenterologische Praxisausrichtung des Klägers betroffen hat, ist er wegen unzureichender Begründung rechtswidrig; die Prüfungsstelle hat die Gründe für die Aberkennung zuvor anerkannter Praxisbesonderheiten sowie die Frage der hieraus resultierenden Mehrkosten konkret und nachvollziehbar darzulegen und neu zu entscheiden. Der Beklagte trägt die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens, nicht jedoch die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen 1–6.