S 16 KA 3759/21

Leitsatz: Zum Regress wegen Überschreitung des Richtwertvolumens von Arznei- und Verbandmitteln. (Rn.34) I. Die Klage wird abgewiesen. II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese selbst tragen. III. Der Streitwert wird endgültig auf 8.645 € festgesetzt. Die Kammer hat in der Besetzung mit einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der Vertragsärzte und Psychotherapeuten und einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der Krankenkassen verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 SGG). I. Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid des Beklagten vom 10.09.2021, mit dem der Beklagte gegenüber dem Kläger einen Regress in Höhe von 8.644,50 € festgesetzt hat. Dagegen wendet sich der Kläger mit seiner form- und fristgerecht erhobenen Anfechtungsklage, wobei die Kammer diese als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage auslegt (§ 54 Abs. 1 SGG; BSG, Beschl. v. 10.05.2017, B 6 KA 58/16 B, juris). Die Klage ist aber unbegründet. Der angefochtene Bescheid ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. 1. Rechtsgrundlage des Bescheids des Beklagten sind die Vereinbarung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V über Inhalt und Durchführung der Beratung und der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Prüfvereinbarung Baden-Württemberg vom 01.01.2017, im Folgenden: PrüfV) und die Vereinbarung über die Festlegung und Berechnung von Richtwerten für Arznei- und Verbandmittel für den Bereich der KV Baden-Württemberg für das Jahr 2018 (Arzneimittel Richtwertvereinbarung, im Folgenden: RichtwertV)nach § 106b Abs. 1 SGB V in der Fassung vom 16.07.2015 (a.F.). Ebenso wie die Prüfvereinbarung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V stellen die regionalen Vereinbarungen nach § 106b Abs. 1 SGB V a.F. untergesetzliche, öffentlich-rechtliche Normsetzungsverträge im Sinne der §§ 53 ff. SGB X dar, die für die Vertragspartner und deren Mitglieder (für die Vertragsärzte gemäß § 95 Abs. 3 Sätze 3 und 4 SGB V) verbindlich sind. Ihre Geltung für die Prüfungsstelle (und damit auch den Beschwerdeausschuss) folgt aus § 106 Abs. 3 Satz 1 SGB V, wonach diese „unter Beachtung der Vereinbarungen nach § 106a und § 106b“ entscheidet (Ulrich in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 106b SGB V, Rn. 34). Inhalt der nach § 106b Abs. 1 Satz 1 SGB V a.F. zu schließenden Vereinbarungen sind grundsätzlich alle Regelungsgegenstände, die sich auf die Prüfung der Verordnungsweise der Vertragsärzte beziehen. Ausgenommen sind lediglich Regelungsbereiche, zu denen das Gesetz gesonderte Regelungen trifft. Hierzu gehört in erster Linie § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V, der bestimmt, dass die regionalen Vertragspartner Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen zu vereinbaren haben. Dabei handelt es sich um den klassischen Inhalt von Prüfvereinbarungen. Dieser – auch für den Verordnungsbereich geltenden – Vorschrift ist zu entnehmen, dass die Vereinbarungen nach § 106b Abs. 1 SGB V a.F. nicht die Prüfvereinbarungen ersetzen sollen, sondern vielmehr allein die bisher gesetzlich geregelten Grundlagen der Prüfung. Die in § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V genannten Regelungsbereiche bleiben weiterhin Gegenstand der Prüfvereinbarung (Wolfgang Engelhard in: Hauck/Noftz SGB V, 11. Ergänzungslieferung 2024, § 106b SGB V, Rn. 36). § 11 PrüfV regelt die Prüfung der Verordnungsweise nach Richtwerten als statistische Prüfmethode. Nach § 11 Abs. 4 PrüfV ist das weitere Verfahren in der jeweils geltenden RichtwertV geregelt. In § 15 PrüfV sind die bei einer Prüfung zu treffenden Maßnahmen (z.B. eine Nachforderung und deren Höhe) geregelt. § 16 PrüfV regelt, dass die individuelle Beratung bei erstmaliger Auffälligkeit der Festsetzung von weiteren Maßnahmen vorgeht. 2. Der Bescheid vom 10.09.2021 ist formell rechtmäßig. Der Beklagte hat als zuständige Behörde über den Widerspruch des Klägers gegen die von der Prüfungsstelle festgesetzte Nachforderung entschieden, § 18 PrüfV. 3. Der Bescheid des Beklagten ist auch materiell rechtmäßig. a) Zunächst ist klarzustellen, dass die Rechtsgrundlage des Bescheids vom 10.09.2021, §§ 106 Abs. 1 Satz 2, 106b Abs. 1 Satz 1 SGB V a.F. i.V.m. §§ 11, 15, 16 PrüfV und § 5 Abs. 4 und Abs. 5 RichtwertV aufgrund ihrer Formulierung „ob und in welcher Höhe“/„erfolgt diese grundsätzlich in Höhe der Differenz“ keine Ermessensentscheidung des Beklagten, sondern im Fall einer Überschreitung des Richtwerts um mehr als 25 % eine gebundene Entscheidung über eine Maßnahme (Beratung oder Nachforderung) vorsehen (anders: SG Stuttgart, Beschl. v. 06.12.2023, S 12 KA 3710/23 ER, nicht veröffentlicht). Erstens sind § 5 Abs. 4 und Abs. 5 RichtwertV nicht die alleinige Rechtsgrundlage der Prüfung der Verordnungsweise nach Richtwerten, sondern daneben sind auch die Voraussetzungen der Prüfvereinbarung Baden-Württemberg (insbesondere §§ 11, 15, 16 PrüfV) zu beachten. Aus diesen Regelungen ergibt sich ein zwingendes Vorgehen bei Feststellung einer Auffälligkeit im Rahmen von Arzneimittel-Richtwertprüfungen: Festsetzung einer Nachforderung, wenn sich die individuelle, nachforderungsersetzende Beratung nach § 106b Abs. 2 Satz 3 SGB V a.F. bereits auswirken konnte – im ersten Jahr der Festsetzung einer Nachforderung begrenzt auf maximal 10 % des Gesamthonorars und bei der darauffolgenden Festsetzung einer Nachforderung maximal 25 % des Gesamthonorars (wenn die eigentlich festzusetzende Summe den Betrag von 5.000 € jeweils übersteigt). Die Formulierungen in § 5 Abs. 4 und 5 RichtwertV („ob und in welcher Höhe“/ „erfolgt diese grundsätzlich in Höhe der Differenz“) resultieren lediglich daraus, dass vor der nicht begrenzten Festsetzung einer Nachforderung zunächst andere Maßnahmen festgesetzt worden sein müssen. „Ob“ überhaupt eine Nachforderung festzusetzen ist, hängt davon ab, ob bereits eine individuelle, nachforderungsersetzende Beratung festgesetzt wurde, die sich auf den geprüften Zeitraum bereits auswirken konnte. „In welcher Höhe“ die Nachforderung festzusetzen ist, hängt davon ab, ob es sich um einen Prüfzeitraum handelt, für den eine der Begrenzungsregelungen aus § 15 PrüfV greift, oder nicht. Und die Festsetzung einer Nachforderung „erfolgt (…) grundsätzlich in Höhe der Differenz des um Praxisbesonderheiten bereinigten Verordnungsvolumens und des praxisindividuellen Richtwertvolumens zuzüglich 25 %, soweit sich aus der Prüfvereinbarung Baden-Württemberg nichts Abweichendes ergibt“, da dies den Normalfall der Nachforderungsfestsetzung beschreibt – dieser aber nur eintritt, wenn keine der Begrenzungsregelungen greift. Zweitens ist schon die Ermächtigungsgrundlage der Richtwertvereinbarung in § 106b Abs. 1 Satz 2 SGB V a.F. ähnlich formuliert, ohne dass daraus ein Auswahlermessen bei der Festsetzung einer Prüfmaßnahme im Falle festgestellter Unwirtschaftlichkeit resultiert. Denn § 106b Abs. 1 Satz 2 SGB V a.F. bestimmt, dass auf der Grundlage dieser Vereinbarung Nachforderungen wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise nach § 106 Abs. 3 SGB V festgelegt werden „können“. Dies beinhaltet nicht nur die Ermächtigung zur Regelung von „Nachforderungen“, sondern auch die Berechtigung der regionalen Vertragspartner, das „ob“ und das „wie“ dieser Nachforderungen autonom zu regeln. Allerdings ist der Spielraum der Vertragspartner durch die gesetzliche Vorgabe in § 106b Abs. 1 Satz 2 SGB V a.F. nicht uneingeschränkt. Denn der Gesetzgeber hat das in § 12 Abs. 1 SGB V normierte, in § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V für das Leistungserbringungsrecht wiederholte und in § 72 Abs. 2 SGB V für das Vertragsarztrecht präzisierte Wirtschaftlichkeitsgebot unangetastet gelassen. Mithin sind die Vertragsärzte ungeachtet der Neuregelung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz weiterhin zu einer wirtschaftlichen Verordnungsweise verpflichtet. Da der Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht nur die Feststellung des rechtmäßigen Honorars, sondern auch die Aufrechterhaltung von Funktionstüchtigkeit und Leistungsfähigkeit des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung ist (BSG, Beschl. v. 27.06.2012, B 6 KA 99/11 B, Rn. 11, beck-online), hat das BSG in ständiger Rechtsprechung auf den hohen Rang des Wirtschaftlichkeitsgebots hingewiesen (z.B. BSG, Urt. v. 05.05.2010, B 6 KA 20/09 R, Rn. 30, beck-online; BSG, Urt. v. 29.06.2011, B 6 KA 16/10 R, Rn. 29, beck-online). Daraus folgt, dass Vertragsärzte umfassend einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen müssen und Ärzte, bei denen eine unwirtschaftliche Leistungserbringung in einem ordnungsgemäß durchgeführten Verfahren festgestellt wurde, den dadurch entstandenen Schaden bzw. Vorteil auszugleichen haben (BSG, Beschl. v. 15.08.2012, B 6 KA 7/12 B, Rn. 10, beck-online). Mit diesen gesetzlichen Vorgaben und hieraus abgeleiteten Grundsätzen ist es nicht zu vereinbaren, wenn die Vertragspartner von der Festsetzung einer Nachforderung im Falle einer festgestellten Unwirtschaftlichkeit absehen könnten. Deshalb schließt die Ermächtigungsgrundlage der RichtwertV in § 106b Abs. 1 Satz 2 SGB V a.F. aus, dass die Vertragspartner eine Ermessensentscheidung im Falle unwirtschaftlicher Verordnungen in ihren Verträgen regeln können. Folglich besteht bei einer Richtwertprüfung nach den §§ 11, 15, 16 PrüfV i.V.m. § 5 Abs. 4 und Abs. 5 RichtwertV weder ein Entschließungs- noch ein Auswahlermessen der Prüfungsstelle oder nachfolgend des Beschwerdeausschusses. Drittens sind auch die Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen vereinbart zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu beachten. Damit hat der Gesetzgeber verdeutlicht, dass die Rahmenvorgaben einen Mindestumfang der durchzuführenden Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu bestimmen haben (siehe hierzu § 106b Abs. 2 Satz 2 SGB V a.F.). Diese Rahmenvorgaben legen beispielsweise in § 4 Satz 1 fest, dass in den regionalen Vereinbarungen nach § 106b Abs. 1 SGB V die Voraussetzungen für die Festsetzung von Maßnahmen nach § 106 Abs. 3 SGB V bei festgestellter Auffälligkeit festzulegen sind. Auch die Rahmenvorgaben schließen eine Ermessensentscheidung im Falle festgestellter Unwirtschaftlichkeit aus. Somit eröffnen die Formulierungen in § 5 Abs. 4 und Abs. 5 Richtwertvereinbarung dem Beklagten weder ein Entschließungs-, noch ein Auswahlermessen. Vielmehr ist, unter Vorliegen der Voraussetzungen einer Richtwertüberschreitung um mehr als 25 %, eine Festsetzung einer Nachforderung in Höhe der Differenz des um Praxisbesonderheiten bereinigten Verordnungsvolumens und des praxisindividuellen Richtwertvolumens zuzüglich 25 % zwingend. b) Die vom Kläger vorgetragenen Argumente begründen keine i.S.v. § 5 Abs. 3 RichtwertV zu berücksichtigenden Praxisbesonderheiten. Dabei schließt sich die Kammer auch im Falle der Richtwertprüfung der Rechtsprechung des BSG zur Praxisbesonderheit bei der früheren Richtgrößenprüfung an (BSG, Urt. v. 22.10.2014, B 6 KA 8/14 R, Rn. 55 – 58, juris, m.w.N.). Demnach sind Praxisbesonderheiten anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Verordnungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden können (BSG, a.a.O.). Soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht, steht den Prüfgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die Grenzen eingehalten hat, die sich bei der Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs „Wirtschaftlichkeit“ ergeben, und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG, a.a.O.). Dabei räumt das BSG den Prüfgremien in ständiger Rechtsprechung deshalb einen Beurteilungsspielraum ein, weil sich die die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlungs- und Verordnungsweise betreffenden Fragen zum Teil nur im Rahmen einer fachkundigen Beurteilung beantworten lassen. Ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien besteht nicht generell hinsichtlich aller Fragen der Sachverhaltsermittlung und Beweisführung, sondern nur in Bezug auf solche Fragestellungen, die einer Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedürfen. Zu diesen Fragestellungen zählt das BSG aber die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten (BSG, Urt. v. 02.11.2005, B 6 KA 63/04 R). Diesen Maßstäben wird der angefochtene Bescheid gerecht. Insbesondere hat sich der Beklagte eingehend mit den Argumenten des Klägers auseinandergesetzt und die Ablehnung weiterer Praxisbesonderheiten sorgfältig und für die Kammer nachvollziehbar begründet. Insbesondere führt der Vortrag, alle Voraussetzungen bzw. Kurse zur speziellen Schmerztherapie zu haben, nicht zu einer zu berücksichtigenden Praxisbesonderheit, da im AT-Richtwert alle Verordnungspatienten, die in der Praxis ein entsprechendes Rezept erhalten, per se berücksichtigt sind. Dasselbe gilt für den Vortrag, einen höheren Anteil älterer Patienten zu behandeln. Diese lösen ebenfalls im Falle einer Verordnung (bis zu 4x im Jahr) den jeweiligen Richtwert aus und erhöhen damit das Verordnungsvolumen der Praxis. Insoweit, als der Kläger die überdurchschnittlich hohen Verordnungskosten im AT 23 mit der Verordnung von Tapentadol und im AT 40 mit Corticosteroiden begründet, verweist die Kammer auf die Begründung des Widerspruchsbescheids vom 10.09.2021 und sieht insoweit von einer Darstellung in den Entscheidungsgründen ab, § 136 Abs. 3 SGG. Hinsichtlich der Richtwertüberschreitung in den AT-Bereichen 56 und 57 liegt ebenfalls keine Praxisbesonderheit vor. Der Kläger trägt vor, im AT 56 seien es nur zwei Patienten, deren Verordnungen allein circa 50 % der Verordnungskosten der gesamten Gruppe darstellten. Dabei sei er zur Behandlung von M. R. aus ethischen Gründen gezwungen gewesen, da den schwierigen und cholerischen Patienten kein anderer Arzt behandle. Aus der Rezeptpatientenliste auf der von dem Beklagten vorgelegten CD-ROM ist unter der eGK-Nr. XXX für den Patienten M. R. ersichtlich, dass bei jeder Vorstellung eine große Anzahl an Verordnungen ausgestellt wurde. Ob diese Anzahl aus medizinischen Gründen, oder aufgrund der Persönlichkeit des schwierigen Patienten erforderlich war, ist unbekannt. Dies kann aber dahingestellt bleiben, weil die als Besonderheit geltend gemachte Behandlung von Wunden in der Vergleichsgruppe der Orthopäden bereits durch den AT 56 und AT 57 berücksichtigt worden ist. Auch kommen in jeder Praxis der Vergleichsgruppe schwierige oder besonders verordnungsintensive Patienten vor. Weiter lässt sich die Überschreitung des Richtwertvolumens nicht allein durch die vorgebrachten Einzelfälle im AT 56 oder AT 57 erklären. Vielmehr überschreitet die klägerische Praxis in neun von zehn ihr zur Verfügung stehenden Arzneimitteltherapiebereichen den AT-Richtwert und es liegt damit eine Unwirtschaftlichkeit über das gesamte Verordnungsspektrum vor. Soweit der Kläger darüber hinaus eine Reihe von teuren Patienten anführt, die als Praxisbesonderheit berücksichtigt werden sollen, wird darauf hingewiesen, dass die Richtwertprüfung als statistische Prüfung durchgeführt wird und teure Einzelfälle grundsätzlich in jeder Praxis vorkommen. Deren Kosten sind damit in den AT-Richtwerten bereits abgebildet. Darüber hinaus erfolgt die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung auch erst bei Überschreitung des praxisindividuellen Richtwertvolumens um 25 %. c) Vorliegend ist von der Festsetzung einer Nachforderung auch nicht deshalb abzusehen, weil es sich um die erstmalige Überschreitung bei neuem Regelwerk handelt. Denn eine erstmalige Überschreitung des maßgeblichen Grenzwerts liegt nur dann vor, wenn es nicht bereits in vorangegangenen Prüfzeiträumen mindestens einmal oder gar wiederholt zu derartigen Überschreitungen gekommen ist (BSG, Urt. v. 22. 10. 2014, B 6 KA 3/14 R). Ärzte, die gegebenenfalls schon seit Jahren ihr Richtgrößenvolumen überschreiten und hinlänglich wissen, welcher Verordnungsumfang von der zuständigen Prüfungsstelle als wirtschaftlich angesehen wird, bedürfen einer solchen „Beratung“ nicht; diese wäre vielmehr bloße Förmelei (BSG, a.a.O.; Wolfgang Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, § 106b SGB V, Rn. 88). Hier handelt es sich um eine Festsetzung nach erfolgter Beratung nach § 106b Abs. 2 Satz 3 SGB V a.F. i.V.m. § 16 Abs. 1 PrüfV. Die individuelle Beratung wurde für das Richtgrößenprüfverfahren des Jahres 2008 mit Schreiben vom 28.11.2012 erteilt und konnte sich im Verordnungszeitraum 2018 auswirken. Auch ist bereits für das Jahr 2013 die erste Festsetzung eines Regresses erfolgt. Damit liegt hier nach § 106 Abs. 3 Satz 2 SGB V i.V.m. § 15 Abs. 4 Satz 2 PrüfV für den Prüfzeitraum 2018 die zweite Festsetzung i.S.v. § 15 Abs. 4 Satz 4 PrüfV vor. Warum der Kläger mit Schreiben vom 13.11.2020 wahrheitswidrig angegeben hat, dass er seit circa 30 Jahren als Orthopäde tätig sei und noch nie eine Wirtschaftlichkeitsprüfung für Arzneimittel gehabt habe, erschließt sich der Kammer nicht. Er hat diesen Vortrag jedenfalls im Gerichtsverfahren nicht mehr wiederholt. d) Hinsichtlich der Berechnung der Höhe der Nachforderung wird auf den zutreffenden Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 10.09.2021 gem. § 136 Abs. 3 SGG verwiesen. II. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens als unterliegender Teil. Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen erfolgt nicht, da diese mangels Antragstellung kein Kostenrisiko übernommen haben. III. Die Festsetzung des Streitwertes in Höhe der festgesetzten Nachforderung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 GKG. Der Streitwert ist auf volle Eurobeträge zu runden (BSG, Beschl. v. 25.01.2017 - B 6 KA 44/16 B). Der Kläger wendet sich gegen einen Regress in Höhe von 8.644,50 € wegen einer Überschreitung des Richtwertvolumens von Arznei- und Verbandmitteln für das Jahr 2018. Der Kläger nahm im Jahr 2018 als Facharzt für Orthopädie in W. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Schreiben vom 07.10.2020 teilte die Gemeinsame Prüfungsstelle dem Kläger mit, dass die Arzneimittelverordnungen im Kalenderjahr 2018 das praxisindividuelle Richtwertvolumen um mehr als 25 % überstiegen. Die Prüfungsstelle habe im Rahmen einer Vorabprüfung anhand der vorliegenden Daten geprüft, ob Praxisbesonderheiten bestehen. Die festgestellte Überschreitung des prüfrelevanten Richtwertvolumens könne jedoch nicht durch Praxisbesonderheiten erklärt werden. Zusammenfassend ergebe sich eine Überschreitung des praxisindividuellen Richtwertvolumens in Höhe von 56,88 %. Der Kläger teilte am 13.11.2020 mit, dass er seit circa 30 Jahren als Orthopäde tätig sei und noch nie eine Wirtschaftlichkeitsprüfung für Arzneimittel gehabt habe. Er habe auch seine Behandlungsweise nicht so verändert, dass dies zu einer Überschreitung führe. Er habe aber besondere Patienten, die wohl nach dem neuen System zu einer Überschreitung der Richtgröße führten. Er habe alle Voraussetzungen bzw. Kurse zur speziellen Schmerztherapie, habe sie aber nicht beantragt, um nicht noch mehr Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen zu bekommen. Seine Qualifikation habe sich aber herumgesprochen, sodass er viele Patienten mit längerer Schmerzgeschichte behandle. Dies führe zu hohen Verordnungssummen bei Schmerzmitteln der WHO-Stufe III. Außerdem versorge er einige wenige Patienten mit erheblichen Wundheilungsstörungen. In seiner Praxis sei die Anzahl bei den meisten Gruppen von Patienten sehr gering. So könne er nicht einzelne teure Patienten mit einer Vielzahl von preiswerten Patienten ausgleichen. Hinsichtlich der Gruppe 23, Mittel bei Schmerzen WHO-Stufe III, liege der Richtwert bei 190,95 € pro Jahr, also bei 47,74 € pro Quartal. Eine Behandlung chronischer Schmerzpatienten mit langjähriger Schmerzdauer und entsprechender Vorbehandlung mit einfacheren Mitteln sei mit diesem Betrag nicht möglich. Er verordne vor allem Tapentadol. Die Kosten für eine Verordnung lägen bei 688 €. Im Weiteren führte der Kläger zu vier Patienten die Verordnung von Tapentadol näher aus. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf Bl. 18/22 der Verwaltungsakte (VA) verwiesen. In Bezug auf die Verordnung von Corticosteroiden habe er unter seinen Schmerzpatienten viele Patienten mit entzündlichen Gelenk-, Sehnen-, Band- und Muskelerkrankungen. Zur Behandlung setze er unter anderem Corticosteroide ein. Des Weiteren behandle er in seiner Praxis viele Multimorbide und Chroniker. Auch sei die Altersstruktur im Vergleich zur Fachgruppe bei seiner Praxis mehr in Richtung Sechzigjährige und älter verschoben. Auch die Anzahl der Patienten in dieser Altersgruppe sei im Verhältnis zu den jüngeren Altersgruppen eklatant erhöht gegenüber den Vergleichsdurchschnittswerten der Fachgruppe. Zum Nachweis legte er eine tabellarische Aufstellung über die Altersstruktur seiner Patienten im 2. Quartal 2018 vor. Zur Wundbehandlung trug er vor, es handele sich bei der AT-Gruppe 56 um nur fünf Patienten im gesamten Jahr 2018. Der ganz überwiegende Teil dieses Betrages komme durch Verordnungen bei nur zwei Patienten zustande. Der Patient M. R. habe allein Verordnungen für 4.557,29 € erhalten. Die Wundversorgung habe kontinuierlich bis Ende 2018 durchgeführt werden müssen, es habe eine Unterschenkelamputation links gedroht. Er sei zu der Therapie aus ethischen Gründen gezwungen gewesen, da auch in der weiteren Umgebung des Wohnsitzes des Patienten kein Arzt bereit gewesen sei, ihn zu therapieren. Denn der Patient sei sehr schwierig und cholerisch. Der Richtwert liege bei 163,83 € pro Jahr. Während dies für die drei verbliebenen Patienten ausreiche, seien bei beiden Patienten (F. B. und M. R.) die notwendigen Verordnungskosten so hoch, dass diese nicht mehr mit dem Richtwertsystem abgebildet werden könnten. Es könne ein teurer Patient nicht durch viele preiswerte Patienten ausgeglichen werden, da es zu wenige seien. Die Verordnung bei den beiden genannten Patienten seien als Praxisbesonderheit anzuerkennen. Auch in der AT-Gruppe 57, sonstige Wundauflagen, seien es nur zwei Patienten, deren Verordnungen allein circa 50 % der Verordnungskosten der gesamten Gruppe darstellten. Auch die Verordnungen bei diesen Patienten seien wegen der fehlenden Vergleichbarkeit als Praxisbesonderheit anzuerkennen. Die Überschreitung des Richtwertes sei durch einzelne Patienten verursacht, die außergewöhnlich hohe Kosten verursacht haben und die er zumeist durch seine besondere Ausrichtung in der Behandlung von Schmerzpatienten betreut habe. Mit Bescheid vom 01.12.2020 setze die Gemeinsame Prüfungsstelle Baden-Württemberg aufgrund einer Überschreitung des Richtwertvolumens für das Jahr 2018 um mehr als 25 % eine Nachforderung in Höhe von 8.644,50 € fest. Die Prüfung habe im Ergebnis zu folgenden Feststellungen geführt: Der Kläger habe bereits für das Prüfjahr 2008 am 28.11.2012 einen Widerspruchsbescheid mit dem Beschluss, dass aufgrund der festgestellten Überschreitung des Richtgrößenvolumens eine schriftliche individuelle Beratung festgesetzt werde, erhalten. Für die Verordnungsjahre 2009 bis 2012 habe der Kläger aufgrund der genannten Beratung Bescheide mit dem Beschluss, dass trotz regressrelevanter Überschreitung des Richtgrößenvolumens gemäß § 106 Abs. 5e Satz 2 SGB V keine Maßnahme erfolge. Hilfsweise sei eine schriftliche individuelle Beratung erfolgt. Für das Verordnungsjahr 2013 sei mit Bescheid vom 21.12.2015 aufgrund der festgestellten Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % ein Regress in Höhe von 899,74 € festgesetzt worden. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Bescheides wird auf Bl. 33/36 der VA verwiesen. Der Bescheid wurde dem Kläger am 05.12.2020 zugestellt. Dagegen legte der Kläger, vertreten durch seinen Prozessbevollmächtigten, am 10.12.2020 schriftlich Widerspruch ein. Zur Begründung wurde vorgetragen, bei den mit Tapentadol behandelten Patienten habe keine preiswertere Therapiealternative zur Verfügung gestanden. Dazu wurden vier Patientenfälle näher geschildert. Hinsichtlich der Wundversorgung wurde vorgetragen, dass der Richtwert 2018 für den Arzneimitteltherapiebereich (AT-Bereich) 56 nicht einmal für drei Anwendungen ausreiche. Das System der Richtwerte funktioniere bei besonderen Patienten nicht mehr. Die Höhe der Verordnungen in Verbindung mit der Darlegung der Notwendigkeit der Verordnung indiziere die Besonderheit, d. h. die Verordnungen bei diesen Patienten seien als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen. Mit Widerspruchsbescheid vom 01.09.2021 wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Der vom Kläger angeführte Umstand, dass er alle Voraussetzungen bzw. Kurse zur speziellen Schmerztherapie habe und deshalb aufgrund Empfehlung zahlreiche Patienten in diesem Bereich behandele, stelle keine Praxisbesonderheit dar. Dazu sei auszuführen, dass diese Behandlungen im AT 22 und 23 je AT-Fall mit den durchschnittlichen Quartalskosten der Vergleichsgruppe berücksichtigt worden seien. Damit seien bereits alle Verordnungspatienten, die in der Praxis ein entsprechendes Rezept erhalten, als Besonderheit berücksichtigt. Dies gelte auch für einen ggf. vorliegenden überdurchschnittlichen Anteil entsprechender Patienten in der Praxis. Die überdurchschnittlichen Fallkosten der Praxis in diesem Bereich gründeten sich unter anderem auf die Verordnung von Tapentadol. Die erste Therapieoption bei der Wirkstoffauswahl der WHO-Stufe III solle aber immer retardiertes Morphin bleiben. In dem geprüften Verordnungsjahr finde sich in der Praxis keine Verordnung über Morphin. Hinsichtlich seiner analgetischen Wirksamkeit sei Tapentadol mit den herkömmlichen Opioiden vergleichbar. Darüber hinaus gebe es in jeder Praxis der Vergleichsgruppe Patienten, die mit Tapentadol bereits vorbehandelt gewesen seien, bei denen retardiertes Morphin nicht ausreiche oder nicht vertragen werde. Diese Umstände seien somit bereits in der Bildung des AT-Richtwertes berücksichtigt. Auch sei der AT-Richtwert nicht jahres- sondern quartalsbezogen. Dies bedeute, dass ein Verordnungspatient, der mindestens eine Verordnung aus einem der AT-Bereiche erhalten habe, innerhalb eines Jahres bis zu 4x den AT-Richtwert in dieser Indikation auslösen könne. Somit stehe einem Patienten, der jedes Quartal eine Verordnung über einen Wirkstoff der WHO-Stufe III erhalten habe, entsprechend 4x 190,95 € zur Verfügung. Dies erhöhe das praxisindividuelle Richtwertvolumen um 763,80 € pro Jahr. Auch die Verordnung von Corticosteroiden sei keine Praxisbesonderheit. Die Kosten der Therapie mit diesen Wirkstoffen seien bereits durch den AT 40 berücksichtigt. Auch in den Praxen der Vergleichsgruppe werde in den dafür notwendigen Fällen eine entsprechende Therapie durchgeführt. Zu den als Besonderheit benannten besonders vielen multimorbiden und chronisch kranken Patienten sei festzustellen, dass es derartige Patienten in allen Praxen der Vergleichsgruppe gebe. Darüber hinaus seien multimorbide Patienten durch die vorgenommene Bildung AT-Bereichs bezogener Richtwertvolumina im Rahmen des Prüfkonzepts in ausreichendem Maße berücksichtigt. Soweit der Kläger eine Reihe von teuren Fällen anführe, werde entgegengehalten, dass die Richtwertprüfung eine statistische Prüfung sei. Zum anderen kommen teure Einzelfälle grundsätzlich in jeder Praxis vor und deren Kosten seien damit in den AT-Richtwerten bereits abgebildet. Die als Besonderheit geltend gemachte Behandlung von Wunden sei bereits durch den AT 56 und AT 57 berücksichtigt worden. Auch lasse sich die Überschreitung des Richtwertvolumens nicht allein durch die vorgebrachten Einzelfälle erklären. Vielmehr sei festzuhalten, dass die streitgegenständliche Praxis in neun von zehn ihr zur Verfügung stehenden Arzneimitteltherapiebereichen den AT-Richtwert überschreite und eine Unwirtschaftlichkeit über das gesamte Verordnungsspektrum vorliege. Darüber hinaus folge die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung auch erst bei Überschreitung des praxisindividuellen Richtwertvolumens um 25 %, wodurch sämtliche Besonderheiten bereits abgedeckt seien. Auch nach Berücksichtigung aller anzuerkennenden Praxisbesonderheiten übersteige das verbleibende Ausgabenvolumen der Praxis ein prüfrelevantes praxisindividuelles Richtwertvolumen um mehr als 25 %; es ergäbe sich ein Nachforderungsbetrag in Höhe von 12.923,45 €. Von diesem Betrag seien die anteiligen gesetzlichen und vertraglich vereinbarten Apotheken- und Herstellerrabatte abzuziehen. Von den Verbänden der Krankenkassen sei eine Rabattquote von insgesamt 16,98 % mitgeteilt worden. Zusätzlich seien auch die Zuzahlungen der Versicherten anteilig zu berücksichtigen. Die durchschnittliche Zuzahlungsquote in den Praxen der Vergleichsgruppe betrage 16,13 %. Für die Praxis des Klägers ergebe sich eine Zuzahlungsquote von 7,95 %. Zugunsten des Klägers werde im vorliegenden Fall die Quote der Vergleichsgruppe angewendet. Dies führe insgesamt zu einer Reduzierung des Nachforderungsbetrags um 33,11 %. Davon ausgehend ergebe sich eine Netto-Nachforderungssumme von 8.644,50 €. Es werde eine Nachforderung festgesetzt, da es sich um einen Verordnungszeitraum nach erfolgter Beratung handele. Auch sei bereits für das Jahr 2013 die erste Festsetzung eines Regresses erfolgt. Somit sei für den Prüfzeitraum des Jahres 2018 die zweite Festsetzung anzunehmen. Es werde § 15 Abs. 4 PrüfV entsprechend angewendet. Anhand der übermittelten Honorardaten für den Prüfzeitraum komme die Regelung der Begrenzung der Nachforderung jedoch nicht zum Tragen. Dagegen hat der Kläger, vertreten durch seinen Prozessbevollmächtigten, am 07.10.2021 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, bei der AT-Gruppe 56 - moderne Wundauflagen - sei es tatsächlich nur ein Patient, der zu der Überschreitung führe. Aufgrund der eher geringen Anzahl von Patienten mit Wundversorgung bei Orthopäden sei ein Ausgleich eines solchen Patienten nicht möglich und führe zu einer Überschreitung des Richtwertes, unabhängig von der Notwendigkeit der Verordnungen. Die Entscheidung über den Widerspruch zum Regress ohne Prüfung der besonderen Einzelfälle sei ermessensfehlerhaft und der Bescheid aufzuheben. Der Kläger beantragt wörtlich, der Regressbescheid vom 01.12.2020 in Form des Widerspruchsbescheides vom 10.09.2021 wird, sofern gegen den Kläger eine Honorarrückforderung in Höhe von insgesamt 8.644,50 € festgesetzt worden ist, aufgehoben. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Das Verordnungsverhalten des Klägers bemesse sich an den Richtwerten für die Fachgruppe der Orthopäden (RWG 441). Die vom Beklagten gewählte Richtwertgruppe der Fachärzte für Orthopädie mit insgesamt 708 Praxen als statistische Basis für die durchgeführte Prüfung, sei ausreichend groß und homogen und nicht zu beanstanden. Der AT-Richtwert sei nicht jahres-, sondern quartalsbezogen. Dies bedeute, dass ein Verordnungspatient innerhalb eines Jahres bis zu 4x den AT-Richtwert in dieser Indikation auslösen könne. Somit stehe einem Patienten, der jedes Quartal eine Verordnung zum Beispiel über einen Wirkstoff der WHO-Stufe III erhalte (AT-Bereich 23), entsprechend 4x 190,95 € zur Verfügung. Dies erhöhe das praxisindividuelle Richtwertvolumen um 763,80 €/Jahr. Darüber hinaus sei festzuhalten, dass die Praxis des Klägers in neun von zehn zur Verfügung stehenden AT-Bereichen den Richtwert überschreite und somit eine Unwirtschaftlichkeit über das gesamte Verordnungsspektrum bestehe. Außerdem erfolge die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung erst bei Überschreitung des praxisindividuellen Richtwertvolumens um 25 %, wodurch sämtliche Besonderheiten bereits abgedeckt seien. Mit Beschluss vom 08.11.2021 hat das Gericht die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg und die Landesverbände der Krankenkassen zum Verfahren beigeladen. Die Beigeladenen stellen keine Anträge. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die von dem Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte in Papierform sowie in Form einer CD-ROM verwiesen.