B 1 KR 20/13 R

Erstattung von Krankenbehandlungskosten zwischen Sozialleistungsträgern; Anwendung der §§ 102 ff. SGB X • Ein Erstattungsanspruch zwischen Sozialleistungsträgern richtet sich nach den §§ 102 ff. SGB X und ist in seinem Anwendungsbereich abschließend. • Wurde die vorrangige Leistungspflicht eines Trägers (hier: freiwillige Krankenversicherung) rückwirkend festgestellt, kann der nachrangig leistende Sozialhilfeträger nach § 104 Abs.1 SGB X Erstattung verlangen, soweit die Ausschlussfrist des § 111 SGB X nicht greift. • Die einjährige Ausschlussfrist des § 111 S.1 SGB X ist bei unzureichender vorheriger Anmeldung zu wahren; eine bloß vorsorgliche Anmeldung genügt nicht. • Bei Erstattungsansprüchen zwischen Leistungsträgern ist für die Bestimmung des maßgeblichen Tages, "für den" die Leistung erbracht wurde, der Zeitpunkt maßgeblich, an dem die Leistung dem Berechtigten tatsächlich zugutekommt. • Fehlende Feststellungen zum Umfang der gezahlten Aufwendungsersatzbeträge und zur Frage von Abschlagszahlungen verhindern eine abschließende Entscheidung über die Höhe des Erstattungsanspruchs. Der Kläger, ein Landkreis als Sozialhilfeträger, zahlte für 2006–2009 Aufwendungsersatz an eine Krankenkasse (Beklagte) für die Krankenbehandlung einer Frau (R.) und ihrer zwei minderjährigen Söhne, nachdem R. SGB II-Leistungen bezogen und anschließend Sozialhilfe nach SGB XII erhielt. Die Beklagte erkannte in einem Rechtsstreit rückwirkend eine freiwillige Krankenversicherung der R. ab 1.1.2006 an und weigerte sich, den vollen vom Kläger geleisteten Aufwendungsersatz zurückzuerstatten. Der Kläger klagte auf Erstattung von zuletzt 115.309,16 Euro. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung, das Bundessozialgericht hob dieses Urteil auf und verwies die Sache zurück. Streitpunkte sind insbesondere, ob §§ 102 ff. SGB X anzuwenden sind, ob die Ausschlussfrist des § 111 SGB X gilt und in welcher Höhe ein Erstattungsanspruch besteht. • Anwendbarkeit §§ 102 ff. SGB X: Die Regelung über Erstattungsansprüche zwischen Leistungsträgern ist abschließend; ein allgemeiner öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch oder Rückgriff auf Geschäftsführung ohne Auftrag kommt nicht in Betracht. Somit bestimmt § 104 Abs.1 SGB X den Anspruch des nachrangig leistenden Sozialhilfeträgers gegen den vorrangigen Krankenversicherungsträger. • Vorrangigkeit und Entstehung der Leistungspflicht: Die Beklagte war als freiwillig Versicherte ab 1.1.2006 vorrangig leistungspflichtig; die Leistungspflicht entstand von Anfang an und nicht erst mit dem Anerkenntnis 2009. Der Kläger war demnach nachrangig verpflichtet. • Ausschlussfrist § 111 SGB X: Ansprüche sind ausgeschlossen, wenn sie nicht innerhalb eines Jahres nach dem maßgeblichen Leistungszeitraum geltend gemacht wurden. Das Schreiben vom 2.6.2006 genügte nicht als fristwahrendes Geltendmachen; die Schreiben vom 19.1.2010 und 29.1.2010 dagegen waren ausreichend konkret und lösten die Fristwahrung für bestimmte Zeiträume aus. • Tag der Leistungserbringung: Bei bereits bestehender Leistungsbeziehung ist maßgeblich der Tag, an dem die Leistung dem Berechtigten tatsächlich zugutekommt; auf den Zahlungszeitpunkt kommt es nicht an. • Fehlende Feststellungen zur Höhe: Das SG hat nicht hinreichend festgestellt, welche tatsächlichen Aufwendungsersatzbeträge (ohne Verwaltungskosten) der Kläger gezahlt hat und ob ausgewiesene Pauschalen Abschlagszahlungen nach Vereinbarungen darstellten. Wegen dieser Unklarheiten und einer unaufgeklärten Umbuchung ist eine Entscheidung über die Höhe des Erstattungsanspruchs nicht möglich. • Beiladung und Rechtsposition der Leistungsberechtigten: Eine notwendige Beiladung der Leistungsberechtigten war nicht erforderlich, weil deren Rechtsposition durch die bereits erhaltenen Sozialleistungen nicht berührt wird. • Verweisung an das LSG: Mangels ausreichender Feststellungen hat der Senat nach pflichtgemäßem Ermessen die Sache zur Ergänzung der Feststellungen und zur Entscheidung über die Höhe des Anspruchs an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Die Revision der Beklagten war begründet; das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 22.5.2013 wurde aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung an das Sächsische Landessozialgericht zurückverwiesen. Es steht dem Kläger grundsätzlich ein Erstattungsanspruch nach § 104 Abs.1 SGB X hinsichtlich der von ihm erbrachten Krankenbehandlungen zu, soweit die einjährige Ausschlussfrist des § 111 SGB X nicht durch wirksame Geltendmachung gehemmt wurde. Für Teile der geltend gemachten Zeiträume (insbesondere 21.–31.1.2009 und 2.2.–31.12.2009) sind die Ansprüche noch durchsetzbar; für frühere Zeiträume sind sie teilweise ausgeschlossen. Mangels genauer Feststellungen zur tatsächlichen Höhe der gezahlten Aufwendungsersatzbeträge, zur Behandlung der Pauschalen und zu einer Umbuchung kann der Senat die genaue Erstattungssumme nicht bestimmen; das LSG hat hierzu ergänzend festzustellen und neu zu entscheiden.