B 1 KR 37/14 R

Krankengeld: Bedeutung befristeter AU-Bescheinigungen, Obliegenheiten und enge Ausnahmen • Anspruch auf Krankengeld richtet sich nach dem Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt des maßgeblichen Entstehungstatbestands; die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit (AU) ist grundsätzlich vor Fristablauf zu erneuern, wenn die vorherige AU-Bescheinigung befristet war (§ 46 S 1 Nr. 2, § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V). • Die gesetzliche Regelung verlangt eine strikte Handhabung der Melde- und Feststellungspflichten; Versicherten obliegt es grundsätzlich, rechtzeitig für ärztliche Nachbescheinigungen zu sorgen, um den Versicherungsschutz und Anspruch auf Krankengeld zu erhalten. • Ausnahmen sind in engen Grenzen möglich, wenn die Versicherten durch ein Verschulden oder eine Fehlberatung der Krankenkasse gehindert wurden, ihre Obliegenheiten zu erfüllen; dann sind sie unter Voraussetzungen so zu stellen, als hätten sie rechtzeitig gehandelt. • Fehlende Feststellungen zum Fortbestand der Anspruchsvoraussetzungen oder zu nachgehenden Ansprüchen (z.B. Familienversicherung, Vorrang anderer Versicherung) verhindern eine abschließende Entscheidung und rechtfertigen Zurückverweisung an das LSG. Der Kläger war bis Ende November 2011 wegen Beschäftigung pflichtversichert bei der beklagten Krankenkasse. Wegen Krankheit stellte er wiederholt ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, zuletzt befristet bis 15.1.2012 und erneut ab 16.1.2012. Die Krankenkasse bewilligte Krankengeld bis 15.1.2012 und lehnte weitere Zahlungen ab mit der Begründung, die Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krankengeld habe danach nicht fortbestanden; ab 16.1.2012 sei gegebenenfalls nur Familienversicherung ohne Krankengeldanspruch möglich. Das Sozialgericht wies die Klage ab; das Landessozialgericht verurteilte die Kasse zur Zahlung von Krankengeld ab 16.1.2012. Die Kasse legte Revision ein und rügte Verletzung von § 46 S 1 Nr. 2 SGB V; es bestehe die Obliegenheit, bei befristeter AU vor Fristablauf eine Nachbescheinigung zu erlangen. • Revisionsgericht hebt das LSG-Urteil auf und verweist zurück, weil die Feststellungen des LSG zur materiellen Rechtsanwendung nicht ausreichen (§ 170 Abs. 2 S. 2 SGG). • Anspruchsgrundlage: § 44 SGB V (Anspruch auf Krankengeld bei AU); Entstehungstatbestand und Umfang sind am Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt der Entstehung zu messen. § 46 S 1 Nr. 2 SGB V bestimmt, dass Krankengeld bei AU grundsätzlich erst ab dem Tag nach der ärztlichen Feststellung entsteht. • Bei befristeter ärztlicher AU-Bescheinigung besteht für den Versicherten die Obliegenheit, rechtzeitig vor Fristablauf die Fortdauer ärztlich feststellen zu lassen; die Krankenkasse darf sich im Regelfall auf die strikte Handhabung der Meldepflichten berufen (§ 49 Abs.1 Nr.5 SGB V). • Gesetzes- und Systemverständnis sprechen gegen die Auffassung, die ärztliche Feststellung habe nur Bedeutung für die Anspruchsentstehung, nicht aber für Fortbestehen oder Beendigung des Anspruchs; die ärztliche Bescheinigung ist Grundlage der Leistungsentscheidung, aber nicht bindend für Kasse und Gericht. • Ausnahmen sind nur eng begrenzt möglich: Die Kasse kann sich nicht auf unterlassene Meldung berufen, wenn der Versicherte an der rechtzeitigen Meldung durch von der Kasse zu vertretende Umstände (z.B. Fehlberatung, Organisationsmängel, Fehlbeurteilung durch Vertragsarzt) gehindert war; in solchen Fällen ist der Versicherte so zu stellen, als habe er rechtzeitig gehandelt, sofern er seine Rechte unverzüglich geltend macht und die AU nachträglich objektiv nachgewiesen wird. • Das LSG hat jedoch keine ausreichenden Feststellungen getroffen, ob hier eine solche von der Kasse zu vertretende Verhinderung (z.B. Fehlberatung) vorlag, ob der Kläger sich in einem anderen aktuellen Versicherungsverhältnis (z.B. Familienversicherung nach § 10 SGB V) befand, ob ein nachgehender Anspruch nach § 19 Abs.2 SGB V bestand und ob die Höchstdauer des Krankengeldes (§ 48 Abs.1 S.1 SGB V) eingehalten war. Die Revision der Krankenkasse war begründet; das Urteil des LSG wird aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Das Landessozialgericht muss ergänzend feststellen, ob der Kläger am relevanten Zeitpunkt noch einen Versicherungsschutz mit Anspruch auf Krankengeld hatte oder ob ein nachgehender Anspruch bestand, ob er durch eine von der Kasse zu vertretende Fehlberatung oder sonstige von der Kasse zu verantwortende Umstände an der rechtzeitigen erneuten ärztlichen AU-Feststellung gehindert worden ist und ob die Höchstdauer des Krankengeldanspruchs eingehalten wurde. Erst nach diesen Feststellungen kann über den Anspruch des Klägers für den Zeitraum ab 16.1.2012 entschieden werden. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten.