L 5 KR 304/24

Leitsatz: 1. Ein Anspruch auf Krankengeld kann auch bestehen, wenn der Versicherte bei Beginn des Beschäftigungsverhältnisses in Bezug auf diese Beschäftigung bereits arbeitsunfähig im Sinne der AU-RL war. 2. Entscheidend ist, ob ein Beschäftigungsverhältnis wirksam begründet und vollzogen worden ist. 3. Die Krankheit macht den Versicherten arbeitsunfähig, wenn die Arbeitsunfähigkeit kausal auf die Krankheit zurückzuführen ist. I. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 27.02.2024 aufgehoben und die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin im Zeitraum vom 29.04.2021 bis 19.07.2021 Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften zu gewähren. II. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtliche Kosten der Klägerin. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG –) und auch in der Sache begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 27.02.2024 ist aufzuheben. Der ablehnende Bescheid vom 15.06.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.08.2021 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Nachdem die Klägerin in der mündlichen Verhandlung bestätigt hat, noch bis zur Aufhebung des Arbeitsvertrages zum 28.04.2021 Entgelt erhalten haben, was sich auch aus den im Klageverfahren übersandten Lohabrechnungen ergibt, war vom Senat nur noch darüber zu entscheiden, ob die Klägerin im Zeitraum vom 29.04.2021 bis 19.07.2021 Anspruch auf Krankengeld hatte. Das war der Fall. 1. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs auf Krankengeld ist § 44 Abs. 1 i.V.m. § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden (§ 44 Abs. 1 SGB V). Der Anspruch entsteht von dem Tag der ärztlichen Feststellung der AU an (§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Dies gilt auch für an die ärztliche Erstfeststellung von AU anschließende Folgefeststellungen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 16.12.2014 – B 1 KR 37/14 R –, juris, Rn. 13 ff.). Ob und in welchem Umfang Versicherte Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für das Krankengeld vorliegt (vgl. etwa BSG, Urteil vom 17.06.2021 – Az. B 3 KR 2/19 R –, juris, Rn. 9). Versicherte erhalten Krankengeld grundsätzlich ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der AU wegen derselben Krankheit jedoch für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der AU an (§ 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die Klägerin war seit 15.04.2021 bis 19.07.2021 arbeitsunfähig. Dies folgt aus den vorliegenden Befundberichten und ist zwischen den Beteiligten dem Grunde nach auch nicht streitig. 2. Zum Zeitpunkt des Eintritts von AU (15.04.2021) war die Klägerin gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V als Arbeitnehmerin versicherungspflichtig gegen Arbeitsentgelt beschäftigt und bei der Beklagten mit einem Krankengeldanspruch dem Grunde nach pflichtversichert. Gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind versicherungspflichtig Arbeiter, Angestellte und zur ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind. Gemäß § 7 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV) ist Beschäftigung die nichtselbständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis. Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers. Die Versicherungspflicht beginnt mit dem Tag des Eintritts in das Beschäftigungsverhältnis (§ 186 Abs. 1 SGB V). In ein Beschäftigungsverhältnis tritt ein, wer entweder eine entgeltliche Beschäftigung tatsächlich aufnimmt oder trotz Nichtaufnahme dennoch einen Anspruch auf Arbeitsentgelt erwirbt, etwa weil er von der Arbeitsverpflichtung – gegebenenfalls auch einseitig durch den Arbeitgeber – freigestellt ist oder wegen Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung hat (BSG, Urteil vom 04.03.2014 – B 1 KR 64/12 R –, BSGE 115, 158-164, SozR 4-2500 § 186 Nr. 4, Rn. 10). Die Rechtsfigur des missglückten Arbeitsversuchs für den Fall, dass bereits bei Aufnahme der Beschäftigung Arbeitsunfähigkeit im Rechtssinn bestanden hat, ist unter der Geltung des SGB V nicht mehr anzuwenden (BSG, Urteil vom 04.12.1997 – 12 RK 3/97 –, BSGE 81, 231-240, SozR 3-2500 § 5 Nr. 37, Rn. 14). Unerheblich ist der Beweggrund für die Aufnahme der Beschäftigung. Selbst wenn der Zweck der Beschäftigung darin liegt, sich einen vorher nicht bestehenden Krankenversicherungsschutz zu verschaffen, steht das der Versicherungspflicht nicht entgegen, wenn die gesetzlichen Anforderungen hierfür erfüllt sind. Das SGB V enthält auch keine Vorschrift, nach der die Versicherungspflicht von bestimmten gesundheitlichen Voraussetzungen oder von Arbeitsfähigkeit abhängt (BSG, Urteil vom 04.12.1997, a.a.O.). Dennoch ist stets zu prüfen, ob durch den Arbeitsvertrag auch tatsächlich ein entgeltliches Beschäftigungsverhältnis i.S.v. § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V begründet wurde, was sich nicht nur nach den Angaben oder Erklärungen der Betroffenen richtet, sondern danach, ob die tatsächlichen Verhältnisse insgesamt den Schluss auf die ernstliche Absicht rechtfertigen, die mit einer Tätigkeit in einem Arbeitsverhältnis verbundenen gegenseitigen rechtlichen Verpflichtungen einzugehen. Dies kann insbesondere bei einem Scheingeschäft zu verneinen sein oder wenn ein Arbeitnehmer ein Arbeitsverhältnis von vornherein mit der Absicht eingeht, die Tätigkeit unter Berufung auf die ihm bekannte Arbeitsunfähigkeit nicht anzutreten oder alsbald wieder aufzugeben. Insoweit kann ein Indiz für ein missbräuchliches Verhalten gegeben sein, wenn bereits bei der Arbeitsaufnahme Arbeitsunfähigkeit besteht, dieses bekannt ist und die Arbeit alsbald wieder aufgegeben wird. Kommen weitere Umstände hinzu, kann von einer Versicherungspflicht nur ausgegangen werden, wenn andere Tatsachen diese Verdachtsmomente entkräften. Soweit sich die Tatsachengrundlage objektiv nicht aufklären lässt, trägt derjenige den rechtlichen Nachteil, der sich auf sie beruft (BSG, Urteil vom 29.09.1998 – B 1 KR 10/96 R –). Dafür, dass ein Scheingeschäft (§ 117 Bürgerliches Gesetzbuch) vorliegt, mit dem ein Beschäftigungsverhältnis nur vorgetäuscht werden sollte, insbesondere um missbräuchlich Leistungen der Krankenversicherung zu erlangen, gibt es vorliegend aber keinerlei Anhaltspunkte. Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung nachvollziehbar und überzeugend dargelegt, dass sie sich eine Arbeit gesucht habe, weil aufgrund der Krankheit ihres Ehemannes das Familieneinkommen knapp gewesen sei. Über die Art der Tätigkeit, die ihr die Zeitarbeitsfirma vermittelt habe, habe sie sich im Vorfeld keine Gedanken gemacht. Nach ihren Angaben und den vorliegenden Befunden hatte die Klägerin zwar 2014 einen Bandscheibenvorfall erlitten, der ihr allerdings erstmals im Februar 2021 wieder Beschwerden verursacht hat, die sie auf ihre letzte Schwangerschaft zurückgeführt hat. Als sie nach dem Befundbericht von S nach Aufnahme der Beschäftigung dort vorstellig geworden ist, nachdem sie am 01.04.2021 den Orthopäden K aufgesucht hatte, ist noch keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausgestellt worden und die Klägerin hat noch bis 15.04.2021 weitergearbeitet. Nach dem Ausheilen der akuten Beschwerden im Juli 2021 sind orthopädische Beschwerden nicht mehr dokumentiert. Allerdings wäre auch allein das Wissen um die Arbeitsunfähigkeit oder die Kenntnis von Tatsachen, welche die Tauglichkeit für die geforderte Tätigkeit in Frage stellen, noch kein Beweis für die Absicht eines Arbeitnehmers, eine Beschäftigung lediglich vorzutäuschen (vgl. BSG a.a.O., juris, Rn. 20). (Weitere) Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin die Beschäftigung mit dem Ziel aufgenommen hat, sich alsbald krank zu melden und Krankengeld zu beziehen, liegen nicht vor (vgl. hierzu LSG Hamburg, Urteil vom 26.03.2015 – L 1 KR 82/13 –, Rn. 27 – 38, juris). Am 29.03.2021 hat sie die Beschäftigung tatsächlich aufgenommen und damit einen Anspruch auf Arbeitsentgelt aus dem Beschäftigungsverhältnis erworben (BSG, Urteil vom 04.03.2014, a.a.O.). Tatsächlich ist das Beschäftigungsverhältnis dann nicht nur begründet, sondern auch über einen Zeitraum von mehreren Wochen von beiden Vertragspartnern vollzogen worden. 3. Dass die Klägerin vom 15.04.2021 bis 19.07.2021 arbeitsunfähig erkrankt war, ist durch die vorliegenden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen belegt und zwischen den Beteiligten nicht streitig. Die AU wurde lückenlos ärztlich festgestellt und die Bescheinigungen rechtzeitig bei der Beklagten eingereicht (vgl. § 46 S. 1 – 3, § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V). Ein Fall des § 44 Abs. 2 SGB V liegt nicht vor. Der Anspruch auf Krankengeld scheitert auch nicht daran, dass die Klägerin bereits bei Aufnahme der Beschäftigung arbeitsunfähig gewesen wäre. Insoweit ist zwischen den Beteiligten streitig, ob ein Anspruch auf Krankengeld gem. § 44 Abs. 1 SGB V zur Voraussetzung hat, dass während der Beschäftigung eine Zustandsänderung im Sinne eines Übergangs von Arbeitsfähigkeit zu Arbeitsunfähigkeit stattgefunden haben muss. Aus Sicht der Beklagten ist keine solche Zustandsänderung eingetreten, weil die Klägerin bereits bei Aufnahme der Beschäftigung arbeitsunfähig war, weswegen es an einer Zustandsänderung fehle. Auch das Sozialgericht hat argumentiert, die AU müsse zeitlich nachgehend dem Beginn der Beschäftigung eingetreten sein. Tatsächlich geht die Rechtsprechung zum Teil von einem solchen Erfordernis einer Zustandsänderung nach Beschäftigungsaufnahme aus. Demnach könne eine bereits bei Eintritt in die Beschäftigung vorliegende Arbeitsunfähigkeit keinen Anspruch auf Krankengeld auslösen (vgl. etwa LSG Sachsen, Urteil vom 20.05.2022 – L 9 KR 162/20, allerdings ohne dogmatische Begründung; SG München, Urteil vom 22.09.2021 – S 15 KR 593/20; SG Dresden, Beschluss vom 12.07.2023 – S 30 KR 360/23 ER (unveröffentlicht); vgl. auch Gerlach in: Hauck/Noftz SGB V, 2. Ergänzungslieferung 2024, § 44 SGB V, Rn. 45 sowie unter Hinweis auf das LSG Sachsen: Becker/ Kingreen/Joussen, 9. Aufl. 2024, SGB V § 44 Rn. 11). Für diese Ansicht spricht der Wortlaut des § 44 Abs. 1 SGB V („wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht“). Andererseits ist der Wortlaut des § 44 Abs. 1 SGB V nicht zwingend dahingehend zu verstehen, dass damit eine zeitliche Abfolge im Sinne des Eintritts einer Arbeitsunfähigkeit (erst) nach Aufnahme einer Beschäftigung gemeint sein muss. Vielmehr wird dadurch lediglich die Kausalität zwischen Krankheit und Arbeitsunfähigkeit verdeutlicht. Die eingetretene Arbeitsunfähigkeit muss ihre Ursache in einer Krankheit haben. Entsteht aus anderen Gründen eine Arbeitsverhinderung oder wäre der Lohnausfall auch ohne die Krankheit eingetreten, so entsteht kein Anspruch auf Krankengeld (so die wohl überwiegende Kommentierung, vgl. Pfeiffer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 44 SGB V (Stand: 01.04.2025), Rn. 90). Dabei gilt auch in der Krankenversicherung die Theorie der wesentlichen Bedingung. Das bedeutet, es genügt, dass die Krankheit im Verhältnis zu anderen Einzelbedingungen wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg dessen Eintritt wesentlich mitbewirkt hat (BeckOGK/Schifferdecker, 15.8.2025, SGB V § 44; so auch Pfeiffer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 44 SGB V (Stand: 01.04.2025), Rn. 95). An einem solchen Kausalzusammenhang fehlt es etwa, wenn Versicherte aus anderen Gründen wie der ungünstigen Lage des Arbeitsmarktes oder wegen einer behördlich angeordneten Quarantäne ihrer Arbeit nicht nachgehen können. Nichts anderes ergibt sich aus den von der Beklagten und dem Sozialgericht zitierten Entscheidungen, insbesondere dem Urteil des BSG vom 19.06.1963 (Az.: 3 RK 37/59 –, BSGE 19, 179-183). In diesem Fall ging es um einen schwerbeschädigten Versicherten und Rentenbezieher, der unter Berufung auf die Schwerbeschädigung Krankengeld geltend gemacht hatte, nachdem er seinen Arbeitsplatz verloren hatte. Die Ableitung, dass als zusätzliches Kausalitätselement eine dynamische Veränderung des Gesundheitszustands bzw. der Arbeitsfähigkeit zu verlangen sei, misst dem Wortlaut der Vorschrift eine so nicht gegebene Eindeutigkeit zu. Tatsächlich ergibt sich die krankheitsbedingte AU immer aus einer Wechselbeziehung von Arbeitsanforderungen und Einschränkung der Leistungsfähigkeit (vgl. NK-GesundhR/Stefan Greiner, 2. Aufl. 2018, SGB V § 44 Rn. 22). Es ist daher für den Anspruch auf Krankengeld nicht entscheidend, ob die Klägerin bereits bei Aufnahme der versicherungspflichtigen Beschäftigung am 29.03.2021 arbeitsunfähig im Sinne von § 2 Abs. 1 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie (AU-RL) war und ob nach Beschäftigungsaufnahme eine Zustandsänderung von Arbeitsfähigkeit hin zu AU stattgefunden hat. Hierauf kommt es bei dem Anspruch auf Krankengeld nach der gesetzlichen Systematik der §§ 44 ff. SGB V und dem Sinn und Zweck des Krankengeldanspruchs nicht an (in diesem Sinne auch SG Landshut, Urteil vom 24.03.2021 – S 6 KR 61/20 (unveröffentlicht; anschließendes Berufungsverfahren beim Bayer. LSG Az.: L 5 KR 341/21 endete mit Vergleich); kritisch auch Diehm in: NZS 2023, 754). Hat die Versicherte eine entgeltliche Beschäftigung tatsächlich aufgenommen bzw. in Vollzug gesetzt und die vertraglichen Pflichten erfüllt, so steht ihr ein Anspruch auf Krankengeld ab dem Zeitpunkt zu, in dem eine Arbeitsunfähigkeit attestiert wird (§ 46 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Im Ergebnis käme das (zusätzliche) Erfordernis einer Zustandsänderung nach Aufnahme der Beschäftigung der Wiedereinführung der Rechtsfigur des missglückten Arbeitsversuchs auf Ebene des Krankengeldanspruchs gleich. Die Rechtsprechung des BSG zum missglückten Arbeitsversuch wurde aber bereits nach Inkrafttreten des SGB V aufgegeben (BSG, Urteile vom 04.12.1997 und 04.03.2014, jeweils a.a.O.). 4. Allerdings wäre ein Krankengeldanspruch vorliegend selbst dann entstanden, wenn man mit der Beklagten einen Übergang von Arbeitsfähigkeit zu AU im Sinne einer Änderung des bisherigen Zustandes verlangen würde (vgl. auch § 3 Abs. 1 EFZG für den Entgeltfortzahlungsanspruch: „durch Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit an seiner Arbeitsleistung verhindert wird“). Denn eine Änderung im bisherigen Leistungsvermögen, die dazu führt, dass die Versicherte die bisherige Arbeit nicht mehr (weiter) ausüben kann, kann auch bei einem zugrundeliegenden Dauerleiden, wie vorliegend die Wirbelsäulenschädigungen der Klägerin, vorliegen, wenn das Dauerleiden erst im weiteren Verlauf der Arbeitsausübung zu einem behandlungsbedürftigen und Arbeitsunfähigkeit verursachenden Zustand führt (BSG, Urteil vom 16.05.1972 – 9 RV 556/71 –, juris). Das war aber insofern der Fall, als die Klägerin bis 14.04.2021 ihre Tätigkeit ausüben konnte, bevor sie am 15.04.2021 arbeitsunfähig erkrankt ist. Dass bereits von Beginn an die Gefahr einer Verschlimmerung (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1 AU-RL) gegeben war, führt nicht dazu, dass es zu keiner Zustandsänderung mehr gekommen wäre. 5. Für die Zeit vom 15.04.2021 bis 19.07.2021 ist die AU der Klägerin lückenlos festgestellt (§ 46 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V) und der Beklagten jeweils rechtzeitig mitgeteilt worden. Ein Ruhenstatbestand bestand nur bis 28.04.2021 aufgrund der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber, § 49 Nr. 1 SGB V). Eine Sperrzeit (§ 49 Nr. 3b SGB V) ist dagegen vom Jobcenter ausweislich des vorgelegten Bescheids vom 13.07.2021 nicht verhängt worden. Ob im streitigen Zeitraum noch vorrangige Erstattungsansprüche abzuwickeln sind, wird von der Beklagten zu prüfen sein. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und beruht auf dem Ausgang des Verfahrens. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG).