B 3 KR 13/13 R

Keine Pflicht der GKV zur Kostenübernahme eines Autoschwenksitzes außerhalb des Nahbereichs • Ein Anspruch der GKV auf Versorgung mit einem Autoschwenksitz nach § 33 Abs.1 SGB V besteht nur, wenn das Hilfsmittel im Rahmen des unmittelbaren oder des mittelbaren Behinderungsausgleichs zur Befriedigung elementarer Grundbedürfnisse des täglichen Lebens erforderlich ist. • Beim mittelbaren Behinderungsausgleich ist die GKV nur für die Erschließung eines körperlichen Freiraums innerhalb der Wohnung und des abstrakt bestimmten Nahbereichs zuständig; konkrete Wohnumstände sind nicht maßgeblich. • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 SGB V setzt voraus, dass die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und die selbst beschaffte Leistung erforderlich war; liegt keine Leistungspflicht der Krankenkasse oder der Pflegekasse vor, entsteht kein Erstattungsanspruch. • Leistungen der Pflegeversicherung nach § 40 SGB XI sind vorrangig auf Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege in der häuslichen Umgebung gerichtet; der Transport zur Tagespflege ist grundsätzlich Aufgabe der Tagespflege bzw. ihres Fahrdienstes (§ 41 SGB XI). Die Klägerin (als Alleinerbe des Ehemanns der Versicherten) verlangt Erstattung der Kosten für einen selbst beschafften und eingebauten Autoschwenksitz. Die verstorbene Versicherte (Jg. 1930) war schwer gehbehindert, demenzkrank, mit den Merkzeichen aG, H und B versehen und in Pflegestufe III; sie wurde zu Hause vom Ehemann betreut und mehrmals wöchentlich in einer Tagespflege betreut. Die Krankenkasse lehnte einen Antrag auf Versorgung mit einem Autoschwenksitz ab, weil ein Rollstuhl und ggf. Fahrdienstleistungen den Mobilitätsbedarf im maßgeblichen Nahbereich ausreichend abdeckten. Die Versicherte ließ daraufhin den Sitz auf eigene Kosten einbauen; später wurde er in ein anderes Fahrzeug umgesetzt und schließlich verkauft. Der Kläger forderte erstattungsweise 3689,65 Euro. Sowohl das SG als auch das LSG wiesen die Klage ab; der BSG bestätigte diese Entscheidungen und wies die Revision zurück. • Rechtsgrundlage des Erstattungsanspruchs ist § 13 Abs.3 SGB V; Voraussetzung ist, dass die Leistung zu Unrecht versagt und die selbst beschaffte Leistung notwendig war. Die Vorinstanzen haben zutreffend verneint, dass ein Anspruch nach § 33 Abs.1 SGB V bestand. • Zu prüfen war auch eine Leistungspflicht der Pflegekasse nach § 40 Abs.1 SGB XI; die Beklagte hat bereits parallel geprüft und die Beigeladene kann sich das zurechnen lassen. Dennoch war auch gegenüber der Pflegekasse kein Anspruch begründet. • Der Versorgungsanspruch nach § 33 Abs.1 SGB V setzt geeignetheit, ausreichende Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit voraus; ein Autoschwenksitz ist nicht bereits wegen vorhandener Rollstuhlversorgung erforderlich, sondern bedarf einer eigenständigen Prüfung. • Es ist zwischen unmittelbarem und mittelbarem Behinderungsausgleich zu unterscheiden; die GKV deckt beim mittelbaren Ausgleich nur Hilfen zur Befriedigung elementarer Grundbedürfnisse des täglichen Lebens, insbesondere der Erschließung eines körperlichen Freiraums in Wohnung und abstraktem Nahbereich. • Maßgeblicher Maßstab für den Nahbereich ist abstrakt und wohnortsunabhängig; konkrete örtliche Verhältnisse des Einzelfalls sind nicht zu berücksichtigen. Folge: Standardmäßig sind Arzt-, Versorgungs- und Einkaufspfade im Nahbereich durch Rollstuhl nutzbar. • Die Mitfahrt im Pkw zur Wahrung sozialer Kontakte oder zur Begleitung bei Einkäufen, sofern sie primär der Beaufsichtigung oder sozialen Rehabilitation dient, fällt regelmäßig nicht in die Leistungspflicht der GKV; Transport zur Tagespflege ist Aufgabe der Tagespflege (§ 41 SGB XI). • Bei Erforderlichkeit von Transporten zu Ärzten/Therapeuten käme ggf. Krankentransport nach § 60 SGB V in Betracht oder eine Schiebehilfe für Rollstuhl im Nahbereich als weniger einschneidende Alternative. • Die Rechtsprechung des BSG bleibt bei ihrer Systematik: der GKV-Zuständigkeitsbereich bleibt auf medizinische Rehabilitation und elementare Grundbedürfnisse beschränkt; gesetzgeberische Änderungen wären notwendig, um die Prüfschwerpunkte zu verschieben. • Folgen für das Erstattungsbegehren: Da keine Leistungspflicht der GKV oder Pflegekasse bestand, konnte aus der Selbstbeschaffung kein Kostenerstattungsanspruch entstehen; die ablehnenden Bescheide waren rechtmäßig. Die Revision des Klägers wird zurückgewiesen; die Klage auf Erstattung von 3689,65 Euro ist unbegründet. Das Bundessozialgericht bestätigt, dass weder die gesetzliche Krankenversicherung nach § 33 Abs.1 SGB V noch die Pflegekasse nach § 40 Abs.1 SGB XI zur Versorgung mit dem begehrten Autoschwenksitz verpflichtet war. Entscheidend ist, dass die GKV beim mittelbaren Behinderungsausgleich nur Leistungen zur Befriedigung elementarer Grundbedürfnisse im Wohnbereich bzw. abstrakten Nahbereich erbringt und konkrete Wohnumstände nicht zu ihren Prüfungsmaßstäben gehören. Zudem sind Transporte zur Tagespflege gesetzlich der teilstationären Pflege bzw. deren Fahrdienst zugeordnet, sodass die Anschaffung eines Autoschwenksitzes hierfür nicht erforderlich war. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens; der Streitwert wird mit 3689,65 Euro festgesetzt.