B 1 KR 4/15 R

Keine Vergütung nach DRG B44D bei fehlender fachärztlicher Behandlungsleitung (OPS 8-550) • Bei DRG-Abrechnung bestimmt die korrekte Kodierung nach OPS und den FPV, welche DRG greift; kodiert ein Krankenhaus OPS 8-550.* nicht ordnungsgemäß, entfällt der Anspruch auf die geriatrische DRG B44D. • Die Krankenversicherung darf Abrechnungen nach § 301 SGB V prüfen und erforderliche Informationen vom Krankenhaus verlangen; fehlen die Angaben, sind Zahlungen nicht fällig. • Die Anforderungen der OPS 8-550 (u.a. fachärztliche Behandlungsleitung durch Klinische Geriatrie oder vergleichbare mehrjährige Erfahrung) erfordern Anwesenheit und tatsächliche Behandlungsleitung; bloße organisatorische Leitung reicht nicht aus. Ein zugelassenes Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten vollstationär nach Schlaganfall und kodierte die Behandlung als DRG B44D (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) mit OPS 8-550. Die Krankenkasse zahlte nicht in voller Höhe und beanstandete fehlende Angaben zu durchgeführten Rehabilitationsleistungen sowie die mangelnde Sicherstellung einer fachärztlichen Behandlungsleitung mit Zusatzbezeichnung Klinische Geriatrie bzw. vergleichbarer mehrjähriger Erfahrung. Nach Klagezahlung eines Teils (DRG B70E) blieb die Klägerin Forderungen in Höhe von 2560,66 Euro. Das Sozialgericht wies die Klage ab, weil die erforderliche kontinuierliche fachärztliche Behandlungsleitung nicht nachgewiesen war und die Klägerin Informationen zur Rehabilitation nicht rechtzeitig übermittelte. Die Klägerin reichte Revision mit Rügen zu § 275 Abs.1c und § 301 SGB V ein; der Senat wies die Revision zurück. • Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung entsteht bei zugelassener Einrichtung kraft Gesetzes, bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern nach §§ 109 Abs.4 S.3 SGB V, 7 KHEntgG iVm § 17b KHG und den FPV. • Die Zuordnung zu einer DRG erfolgt durch zertifizierte Grouper, die auf ICD-10, OPS und die FPV-Abrechnungsbestimmungen zurückgreifen; für B44D ist kodierungsgemäß OPS 8-550.* Voraussetzung. • Die OPS 8-550 setzen u.a. eine Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung voraus. Begriff "Behandlungsleitung" verlangt persönliche Anwesenheit und tatsächliche Ausübung der Behandlungshoheit durch einen Facharzt mit Zusatzweiterbildung Klinische Geriatrie oder bis Ende 2007 vergleichbarer mehrjähriger Erfahrung. • Nach den Feststellungen fehlte in der relevanten Behandlungszeit (20.9.–8.10.2007) die ununterbrochene fachärztliche Behandlungsleitung; die allein qualifizierte Ärztin war zeitweise abwesend und nahm nicht an erforderlichen Teambesprechungen teil. • Die Klägerin übermittelte nicht rechtzeitig die Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 301 Abs.1 SGB V). Dies gab der Krankenkasse berechtigte Prüfgründe und verhinderte die Fälligkeit weiterer Vergütungsansprüche. • Mangels vollständiger Angaben war der Anspruch nicht fällig, sodass auch ein Zinsanspruch nicht besteht. • Die gesetzlichen Auslegungsgrundsätze gebieten eine enge, wortlautnahe Anwendung der Abrechnungsbestimmungen; bei Unklarheiten sind die Vertragspartner zur künftigen Korrektur berufen, nicht das Gericht zur Ausweitung der Leistung. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen; die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Differenz zwischen der von ihr berechneten DRG B44D und der bereits gezahlten DRG B70E, weil die für OPS 8-550 erforderliche durchgehende fachärztliche Behandlungsleitung nicht nachgewiesen wurde und die erforderlichen Angaben zur durchgeführten Rehabilitation (§ 301 SGB V) nicht rechtzeitig übermittelt wurden. Dadurch war die weitergehende Forderung nicht fällig, weshalb auch ein Zinsanspruch entfällt. Die Entscheidung des Sozialgerichts, die Klage abzuweisen, ist damit rechtsfehlerfrei; die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.