B 14 AS 8/14 R

PKV-Selbstbehalt: Beiträge vs. Behandlungskosten, Härtefallmehrbedarf nach §21 Abs.6 SGB II • Ein Zuschuss nach § 26 Abs. 2 SGB II bezieht sich nur auf Versicherungsbeiträge der PKV, nicht auf in den vertraglichen Selbstbehalt fallende Behandlungskosten. • Kosten, die wegen eines PKV-Selbstbehalts nicht von der Versicherung getragen werden, können bis zum Zeitpunkt eines zumutbaren Wechsels in den PKV-Basistarif als Härtefallmehrbedarf nach § 21 Abs. 6 SGB II berücksichtigt werden, wenn der Grundsicherungsträger nicht hinreichend über die Wechselmöglichkeit und deren Folgen beraten hat. • Der Grundsicherungsträger hat eine Beratungspflicht, Betroffene über die Möglichkeit und Rechtsfolgen eines Wechsels in den PKV-Basistarif aufzuklären, damit diese Mehrkosten der medizinischen Versorgung vermeiden können. • Ob geltend gemachte Behandlungskosten in der GKV in entsprechender Höhe angefallen wären und ob Beratung erfolgte, ist festzustellen; das Gericht hat die Sache zurückverwiesen. Die Klägerin, zuvor selbstständig und privat krankenversichert, beantragte Leistungen nach SGB II einschließlich Übernahme von Behandlungskosten, die wegen vertraglicher Selbstbehalte nicht von ihrer PKV erstattet wurden. Für 2010/2011 forderte sie insgesamt 1.227 Euro (427 Euro für 2010, 800 Euro für Jan. 2011). Das Jobcenter gewährte vorläufig Leistungen einschließlich Zuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung, lehnte aber die Übernahme der in den Selbstbehalt fallenden Behandlungskosten ab. Die Klägerin wechselte 2012 in den PKV-Basistarif mit reduziertem Beitrag. Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen die Klage ab mit der Begründung, § 26 SGB II umfasse nur Beiträge, nicht Behandlungskosten, und ein Wechsel in den Basistarif sei zumutbar. Die Klägerin rügte materielle Rechtsverletzung und machte geltend, die Kosten gehörten zum vom Grundsicherungsträger zu tragenden Bedarf; sie begehrt Rückverweisung an das LSG zur weiteren Feststellung. • Gegenstand des Verfahrens ist der Bescheid vom 11.5.2011; das Revisionsgericht beachtet die Prozessvoraussetzungen nach §§ 39 SGB X, 96 SGG. • § 26 Abs. 2 SGB II in Verbindung mit § 12 VAG begründet eine Zuständigkeit des SGB-II-Trägers zur Zahlung eines Zuschusses zu PKV-Beiträgen; Wortlaut, Systematik und Gesetzesentwicklung zeigen, dass sich der Zuschuss auf den von Leistungsberechtigten an die PKV zu zahlenden Beitrag bezieht, nicht auf Behandlungskosten im Selbstbehalt. • Die Einführung des PKV-Basistarifs und die Verweisung auf das VAG zielen darauf, den GKV-Standard für Leistungsberechtigte auch bei PKV zu gewährleisten; damit ist die alleinige Rechtsgrundlage für Beteiligung der SGB-II-Träger die Tragung von Versicherungsbeiträgen. • Nicht jede Belastung durch Selbstbehaltskosten ist dauerhaft atypisch; ab dem Zeitpunkt, zu dem ein zumutbarer Wechsel in den Basistarif möglich ist, sind Selbstbehaltskosten grundsätzlich nicht mehr unabweisbar im Sinne des § 21 Abs. 6 SGB II. • Beim erstmaligen Angewiesensein auf Leistungen darf vom Betroffenen nicht ohne weiteres verlangt werden, selbständig in den Basistarif zu wechseln; die Rechtslage ist komplex und für Betroffene oft nicht erkennbar. • Dem zuständigen Grundsicherungsträger obliegt eine Beratungspflicht nach § 14 SGB I, Betroffene über die Wechselmöglichkeit in den PKV-Basistarif und die Folgen eines Verbleibs im Selbstbehaltstarif umfassend zu informieren. • Solange eine hinreichende Beratung fehlt und der Wechsel deshalb unterblieben ist, können die wegen des Selbstbehalts ungedeckten Behandlungskosten bis zur Höhe vergleichbarer GKV-Aufwendungen als Härtefallmehrbedarf nach § 21 Abs. 6 SGB II anerkannt werden, wobei nicht gedeckte Leistungen, die auch in der GKV typischerweise von Versicherten zu tragen sind, ausgeschlossen bleiben. • Das LSG hat nicht festgestellt, ob Beratung durch dem Beklagten stattgefunden hat und ob die geltend gemachten Kosten in der GKV in entsprechender Höhe angefallen wären; deshalb ist die Sache zur erneuten Verhandlung zurückzuverweisen. • Im Wiederaufnahmsverfahren sind insbesondere zu klären: ob und wann Beratung erfolgte, ob die einzelnen Kosten durch GKV-Leistungen gedeckt wären und ob gegebenenfalls krankheitsbedingte Mehrbedarfe nach den Maßstäben für GKV-Versicherte zu berücksichtigen sind. Die Revision der Klägerin war teilweise begründet; das BSG hat das Urteil des LSG aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Maßgeblich ist, dass ein Zuschuss nach § 26 Abs. 2 SGB II nur die von der versicherten Person an die PKV zu zahlenden Beiträge erfasst, nicht die in den vertraglichen Selbstbehalt fallenden Behandlungskosten. Gleichwohl können diese Selbstbehaltskosten als Härtefallmehrbedarf nach § 21 Abs. 6 SGB II berücksichtigt werden, solange die Klägerin aufgrund fehlender oder unzureichender Beratung durch den Grundsicherungsträger den zumutbaren Wechsel in den PKV-Basistarif nicht vorgenommen hat und die Kosten in entsprechender Höhe in der GKV angefallen wären. Das LSG hat daher im Berufungsverfahren festzustellen, ob der Beklagte ausreichend über den Basistarif und die Folgen eines Verbleibs im Selbstbehaltstarif beraten hat und ob die beanspruchten Aufwendungen GKV-leistungsfähig gewesen wären; darauf aufbauend ist über die Anerkennung eines Mehrbedarfs zu entscheiden. Die Kostenentscheidung hat das LSG ebenfalls neu zu treffen.