B 1 KR 21/15 R

Erforderlichkeitsprüfung und Erstattungsanspruch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung • Teilstationäre Krankenhausbehandlung kann tagesbezogen vergütet werden; sie unterliegt nicht der engen Mehrtagesanforderung früherer Rechtsprechung. • Auch für teilstationäre Aufnahmen gilt die Erforderlichkeitsprüfung durch das Krankenhaus; entfällt die Erforderlichkeit, ist nur eine vorstationäre Vergütung möglich. • Zahlt die Krankenkasse ohne Rechtsgrund zu viel Krankenhausvergütung, steht ihr ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu, der zur Aufrechnung gegen Vergütungsforderungen berechtigt. • Eine Krankenkasse kann mit einem Erstattungsanspruch wirksam gegen eine Vergütungsforderung aufrechnen, wenn die Gegenforderung fällig, gleichartig und gegenseitig ist (analog § 387 BGB). Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus mit teilstationärer Tagesklinik für Hämatologie/Onkologie. Sie behandelte einen bei der Beklagten versicherten Patienten ab dem 7.1.2008 nach einem festgelegten Schema mittels mehrstündiger Chemotherapie an einzelnen Tagen in Intervallen. Für die Behandlung bis 25.3.2008 stellte die Klägerin 19.721,32 Euro in Rechnung; für den 25.2.2008 berechnete sie 648,86 Euro. Am 25.2.2008 brach die Klinik die Behandlung wegen Durchfalls und eines Hand-Fuß-Syndroms ab und führte keine Chemotherapie durch. Die Beklagte forderte 573,18 Euro zurück und rechnete mit einem Erstattungsanspruch gegen eine Forderung der Klägerin auf. Das Sozialgericht wies die Zahlungsklage der Klägerin ab, das Landessozialgericht gab ihr jedoch Recht; die Beklagte legte Revision ein. • Zulässigkeit der Revision der Beklagten und Anwendbarkeit der Leistungsklage: Die Klägerin kann Vergütungsansprüche aus erbrachten Behandlungen gegenüber Krankenkassen als Leistungsklage geltend machen. • Aufrechnung durch die Krankenkasse: Die Beklagte erklärte wirksam Aufrechnung analog § 387 BGB; Voraussetzungen wie Gegenseitigkeit, Gleichartigkeit und Fälligkeit lagen vor, weil es um gleichermaßen vergütungsfähige Leistungen geht. • Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch: Die Beklagte hat einen Erstattungsanspruch, weil sie einen zu viel gezahlten Betrag ohne Rechtsgrund entrichtet hatte; dies ist entsprechend der ständigen Rechtsprechung auf Krankenhausvergütung anwendbar. • Teilstationäre Behandlung und Vergütungssystem: Teilstationäre Leistungen sind gesetzlich als eigenständiger Bereich zur Krankenhausbehandlung geregelt und werden grundsätzlich tagesbezogen vergütet; frühere Rechtsprechung, die mehrtägige Kontinuität verlangte, wird verworfen. • Erforderlichkeitsprüfung: Für jede (auch teilstationäre) Aufnahme muss das Krankenhaus prüfen, ob die Behandlung erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht ambulant oder vor-/nachstationär erreicht werden kann (Rechtsgrundlage §§ 39, 108, 109 SGB V sowie Vergütungsrecht nach KHEntgG und KHG). • Sachverhaltsbezogene Anwendung: Die Klägerin prüfte am 25.2.2008 und stellte fest, dass die geplante Chemotherapie wegen Durchfalls und Hand-Fuß-Syndroms kontraindiziert und damit nicht erforderlich war; daher bestand für diesen Tag kein Anspruch auf die volle teilstationäre Vergütung, maximal die Pauschale für vorstationäre Behandlung. • Rechtsfolge der fehlenden Erforderlichkeit: Weil die Leistung an diesem Tag nicht erforderlich war, durfte die Klägerin nur eine entsprechend geringere Vergütung beanspruchen; die Beklagte konnte daher den überzahlten Betrag zurückfordern und mit einer Vergütungsforderung aufrechnen. Das Bundessozialgericht hebt das Urteil des Landessozialgerichts auf und weist die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts zurück. Die Beklagte hat in Höhe von 573,18 Euro zu Recht mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufgerechnet, weil die teilstationäre Behandlung am 25.2.2008 nach Prüfung nicht erforderlich war und die Klägerin für diesen Tag keine volle teilstationäre Vergütung beanspruchen konnte. Folge ist, dass die ursprünglich von der Klägerin geltend gemachte Restvergütung durch die Aufrechnung ausgeglichen wurde. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens; der Streitwert für das Revisionsverfahren wurde festgesetzt.