B 1 KR 18/16 R

Abgrenzung: Aufwandspauschale bei Auffälligkeitsprüfung vs. sachlich-rechnerische Prüfung (§ 275 Abs.1c SGB V) • Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V setzt eine Auffälligkeitsprüfung wegen möglicher Unwirtschaftlichkeit voraus. • Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung ist sachlich und rechtlich von der Auffälligkeitsprüfung zu unterscheiden und fällt nicht unter die pauschalvergütete Prüfpflicht des § 275 Abs. 1c SGB V bis zum 31.12.2015. • Krankenhäuser sind verpflichtet, zutreffende und vollständige abrechnungsrelevante Daten nach § 301 SGB V zu übermitteln; dies rechtfertigt keine Befreiung von der sachlich-rechnerischen Prüfpflicht der Krankenkassen. • Wird der MDK wegen bloßer Kodierzweifel eingeschaltet, löst dies die Zahlung der Aufwandspauschale nicht aus, wenn keine Auffälligkeit i.S.d. Wirtschaftlichkeitsprüfung vorliegt. Die Klägerin behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten stationär und stellte eine DRG-Abrechnung über 9.444,96 Euro. Die Beklagte ließ den MDK prüfen; dieser bestätigte die Prozedurenkodierung, beanstandete jedoch eine Nebendiagnosekodierung. Die Klägerin forderte daraufhin eine Aufwandspauschale von 300 Euro gemäß § 275 Abs.1c S.3 SGB V, die die Beklagte ablehnte. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung der Pauschale. Die Beklagte legte Revision ein und rügte, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit keinen Anspruch auf die Pauschale auslöse. Das Bundessozialgericht hat zu entscheiden, ob die Voraussetzungen des § 275 Abs.1c S.3 SGB V vorliegen. • Rechtsgrundlage und Auslegungsprinzip: § 275 Abs.1 SGB V normiert die Fälle, in denen der MDK zu beauftragen ist; § 275 Abs.1c SGB V legt Fristen und die 300‑Euro-Pauschale für Prüfungen bei Auffälligkeiten wegen Unwirtschaftlichkeit fest. • Engauslegung der Ausnahme: Die Aufwandspauschale ist eng auszulegen und gilt nur, wenn die KK aufgrund einer Auffälligkeit gezielt eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durch den MDK veranlasst hat, um eine Vergütungsminderung zu erreichen. • Unterscheidung der Prüfregime: Die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung (Überprüfung, ob die Abrechnung faktisch und rechnerisch zutreffend ist) ist gesetzlich eigenständig und beruht u.a. auf § 301 SGB V; sie ist nicht durch das Prüfregime der Auffälligkeitsprüfung ersetzt. • Zweck und Systematik: Gesetzeswortlaut, Entstehungsgeschichte und Zweck der Regelungen zeigen, dass Auffälligkeitsprüfungen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit dienen; die Pauschale soll missbräuchliche oder unberechtigte Auffälligkeitsprüfungen abfangen, nicht aber die allgemeine Rechnungsprüfung entwerten. • Informations- und Mitwirkungspflicht: Krankenhäuser müssen zutreffende abrechnungsrelevante Daten übermitteln; die Möglichkeit der KK, sachlich-rechnerisch unrichtige Abrechnungen zu prüfen, bleibt bestehen und wird nicht durch die Sechs-Wochen-Frist oder die PrüfvV ausgeschlossen. • Anwendung auf den Fall: Der MDK‑Auftrag der Beklagten zielte auf Klärung der Kodierung (sachlich-rechnerische Prüfung/kodierrechtliche Frage) und nicht auf eine Auffälligkeitsprüfung wegen Unwirtschaftlichkeit; daher war die Aufwandspauschale nicht geschuldet. Die Revision der Beklagten war erfolgreich; das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt wurde aufgehoben und die Klage abgewiesen. Es besteht kein Anspruch der Klägerin auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs.1c S.3 SGB V, weil die gesetzliche Voraussetzung — eine Auffälligkeitsprüfung mit Ziel der Feststellung von Unwirtschaftlichkeit — nicht vorlag. Die Prüfung durch den MDK betraf Fragen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit bzw. Kodierung, die einem anderen Prüfregime unterliegen und nicht die Zahlung der Pauschale auslösen. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen; der Streitwert für die Revision wurde auf 300 Euro festgesetzt.