B 1 KR 19/16 R

Aufwandspauschale nach §275 Abs.1c SGB V nur bei Auffälligkeitsprüfungen wegen Unwirtschaftlichkeit • § 275 Abs.1c SGB V gewährt die Aufwandspauschale nur für Auffälligkeitsprüfungen wegen Unwirtschaftlichkeit, nicht für jede sachlich-rechnerische Rechnungsprüfung. • Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ist ein eigenes Prüfregime und berechtigt nicht automatisch zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs.1c SGB V. • Krankenhäuser sind verpflichtet, die zur Abrechnungsprüfung erforderlichen Daten gemäß § 301 SGB V zur Verfügung zu stellen; eine mangelhafte Informationspflicht begründet keinen Anspruch auf die Aufwandspauschale. • Die Einordnung des Prüfauftrags entscheidet nach dem wirklichen Willen der beauftragenden Krankenkasse; hier war der MDK-Auftrag auf sachlich-rechnerische Klärung der Kodierung gerichtet und nicht auf eine Auffälligkeitsprüfung wegen Unwirtschaftlichkeit. Die Klägerin als zugelassenes Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse Versicherten stationär und reichte für den Fall eine DRG-Abrechnung über 3.537,49 Euro ein. Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Prüfung, ob die Hauptdiagnose korrekt kodiert sei. Der MDK bestätigte die Richtigkeit der Hauptdiagnose. Die Klägerin verlangte daraufhin von der Beklagten eine Aufwandspauschale von 300 Euro nach § 275 Abs.1c SGB V, die die Beklagte verweigerte. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung; die Beklagte zog in Sprungrevision vor das Bundessozialgericht. Streitgegenstand ist, ob für die vom MDK durchgeführte Prüfung ein Anspruch auf die gesetzliche Aufwandspauschale besteht. • Zulässigkeit: Die Sprungrevision der Beklagten ist zulässig und die Leistungsklage der Klägerin statthaft. • Auslegung § 275 Abs.1c SGB V: Die Norm ist als eng auszulegende Ausnahmeregelung zu verstehen und gewährt die Pauschale nur für Prüfungen aufgrund von Auffälligkeiten, die auf Unwirtschaftlichkeit zielen. • Abgrenzung der Prüfregime: Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (Überprüfung, ob Abrechnung und übermittelte Kodierungen den tatsächlichen Behandlungsfall zutreffend wiedergeben) ist rechtlich und systematisch von der Auffälligkeits-/Wirtschaftlichkeitsprüfung zu unterscheiden. • Rechtsgrundlage sachlich-rechnerische Prüfung: Kassen obliegt das Recht zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit; hierfür sind die Krankenhäuser nach § 301 SGB V zur Übermittlung abrechnungsrelevanter Daten verpflichtet. • Zweck und Systematik: Die DRG-Vergütung und die damit verbundenen Informationspflichten zielen auf Transparenz und Kontrolle; das Gesetz lässt nicht zu, dass unzutreffende Tatsachenangaben privilegiert werden. • Folgen mangelhafter Information: Wenn ein Krankenhaus seine Mitwirkungspflichten verletzt, rechtfertigt dies nicht die Zahlung der Aufwandspauschale; vielmehr hat das Krankenhaus mitzuwirken und ggf. Unterlagen zugänglich zu machen. • Anwendung auf den Streitfall: Der Beklagtenauftrag an den MDK richtete sich auf die sachlich-rechnerische Frage der Kodierung, nicht auf eine Auffälligkeitsprüfung wegen Unwirtschaftlichkeit; daher fehlt der Anspruchstatbestand des § 275 Abs.1c SGB V. Die Revision der Beklagten ist begründet; das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt wird aufgehoben und die Klage der Klägerin abgewiesen. Es besteht kein Anspruch auf die Aufwandspauschale von 300 Euro, weil die gesetzliche Pauschale nur für Auffälligkeitsprüfungen zur Feststellung von Unwirtschaftlichkeit gilt; die hier durchgeführte MDK-Prüfung diente der sachlich-rechnerischen Klärung der Kodierung und fällt nicht unter § 275 Abs.1c SGB V. Zudem sind Krankenhäuser verpflichtet, die zur sachlich-rechnerischen Prüfung erforderlichen Daten bereitzustellen; eine unvollständige oder unzutreffende Informationslage begründet keinen Zahlungsanspruch, sondern eine Mitwirkungspflicht des Krankenhauses. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits; der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 300 Euro festgesetzt.