B 3 P 4/16 R

Reparatur eines wohnumfeldverbessernden Türsystems: kein weiterer Zuschuss bei ausgeschöpftem Höchstbetrag • Ein elektronisches Türöffnungs- und Türschließsystem zur Wohnungstür ist keine Leistung der Krankenversicherung (§ 33 SGB V) und auch kein Pflegehilfsmittel im Sinne des § 40 Abs. 1, 2 SGB XI, sondern eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4 SGB XI). • Reparatur- und Instandsetzungskosten einer bereits mit dem Höchstzuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI geförderten wohnumfeldverbessernden Maßnahme sind grundsätzlich zuschussfähig, jedoch nur insoweit als der ursprüngliche Höchstbetrag noch nicht ausgeschöpft ist. Wenn der Höchstbetrag bereits vollständig gewährt wurde, besteht kein weiterer Anspruch auf Zuschuss für Reparaturkosten. • Ein neuer eigenständiger Zuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI kommt nur bei einer nachträglichen objektiven Änderung der Pflegesituation in Betracht oder wenn die bezuschusste Hilfe vollständig gebrauchsunfähig geworden ist und eine Ersatzbeschaffung wirtschaftlich notwendig ist; bloße, preislich geringere funktionswiederherstellende Reparaturen begründen keinen neuen Zuschuss. Der 1977 geborene Kläger ist schwerbehindert (GdB 100) und bezieht Leistungen nach Pflegestufe III. 2009 ließ er in seiner Wohnung eine angepasste Badewanne und ein elektrisches Türöffnungs- und Türschließsystem (Drehtürantrieb mit Funksteuerung) einbauen. Die Beklagte, seine Pflegekasse, gewährte für die Gesamtmaßnahme den Höchstzuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI in Höhe von 2557 Euro und zahlte den Betrag an die ausführenden Firmen. 2013 fiel der Motor des Türantriebs aus; der Kläger ließ für 547,40 Euro reparieren und beantragte bei der Pflegekasse Erstattung bzw. Zuschuss. Die Pflegekasse lehnte ab mit der Begründung, Reparaturen bezuschusster technischer Hilfen seien nicht als neue Maßnahme nach § 40 Abs. 4 SGB XI zuschussfähig. Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen die Klage und Berufung ab; der Kläger reichte Revision ein. • Zulässigkeit: Die Klage war als Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig; der Hilfsantrag als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ebenfalls zulässig. • Abgrenzung von Hilfsmitteln und wohnumfeldverbessernden Maßnahmen: Entscheidend ist Zweck und Dauerhaftigkeit der Einrichtung. Das Türöffnungs- und Türschließsystem dient der Anpassung der konkreten Wohnumgebung und ist nach Verkehrsauffassung eine technische Hilfe im Haushalt i.S.v. § 40 Abs. 4 SGB XI, nicht aber ein medizinisches Hilfsmittel (§ 33 SGB V) oder ein Pflegehilfsmittel (§ 40 Abs.1,2 SGB XI). • Kostenerstattungsansprüche: Kostenerstattungsansprüche nach § 13 Abs.3 SGB V bzw. in analoger Anwendung für die Pflegeversicherung sind nur denkbar, wenn es sich um ein Hilfsmittel i.S. der einschlägigen Vorschriften handelt; dies ist hier nicht der Fall. • Kein weiterer Zuschuss bei ausgeschöpftem Höchstbetrag: Der Wortlaut und die Systematik von § 40 Abs.4 SGB XI zeigen, dass der Gesetzgeber Instandsetzungen nicht ausdrücklich in die Vorschrift aufgenommen hat. Gleichwohl sind Wartungs- und Reparaturkosten grundsätzlich als Folgekosten anzusehen und zuschussfähig, wenn der Höchstbetrag der ursprünglich bewilligten Maßnahme noch nicht ausgeschöpft ist. War der Höchstzuschuss bereits vollständig gewährt, besteht kein Anspruch auf weitere Zahlungen für Reparaturen. • Neuer Zuschuss nur bei nachträglicher Änderung der Pflegesituation oder vollständiger Gebrauchsunfähigkeit: Ein erneuter eigenständiger Zuschuss setzt eine objektive Änderung der Pflegesituation voraus oder dass die bezuschusste Hilfe vollständig unbrauchbar geworden ist und eine Ersatzbeschaffung wirtschaftlich notwendig wäre. Kleine, preislich weit unter einer Ersatzbeschaffung liegende Reparaturen genügen nicht. • Anwendung auf den konkreten Fall: Hier war der Höchstbetrag von 2557 Euro bereits für die Anschaffung voll ausgeschöpft; die Reparaturkosten von 547,40 Euro standen in keiner wirtschaftlichen Vergleichbarkeit zur Ersatzanschaffung (3034,50 Euro). Deshalb bestand kein Anspruch auf Erstattung oder auf einen neuen Zuschuss gemäß § 40 Abs.4 SGB XI. • Zeitliche Bewertung: Eine spätere Erhöhung des Höchstbetrags (ab 01.01.2015 auf 4000 Euro) war für die 2013 angefallenen Reparaturkosten nicht relevant. Die Revision des Klägers wurde zurückgewiesen; er hat keinen Anspruch auf Erstattung oder Bezuschussung der Reparaturkosten von 547,40 Euro. Das Türöffnungs- und Türschließsystem ist eine wohnumfeldverbessernde technische Hilfe im Haushalt nach § 40 Abs.4 SGB XI und kein Hilfsmittel der Kranken- oder Pflegeversicherung nach § 33 SGB V bzw. § 40 Abs.1,2 SGB XI. Reparatur- und Folgekosten können zwar grundsätzlich zuschussfähig sein, dies setzt jedoch voraus, dass der damals maßgebliche Höchstbetrag nicht bereits ausgeschöpft war oder eine nachträgliche objektive Änderung der Pflegesituation bzw. vollständige Gebrauchsunfähigkeit vorliegt, was hier nicht der Fall war. Da der Höchstzuschuss bereits für die Anschaffung verwendet worden war und die Reparatur nicht wirtschaftlich einer Ersatzbeschaffung gleichkam, besteht kein weiterer Zahlungsverpflichtungsgrund der Pflegekasse; daher sind die angefochtenen Entscheidungen zu bestätigen.