B 6 KA 2/16 R

Gleichbehandlung bei Abrechnung von Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung • Die Untersagung, GOP Nr. 01510–01512 EBM-Ä nur bei Leistungen in Arztpraxen oder Praxiskliniken abrechenbar zu machen, verstößt gegen Art. 3 Abs. 1 GG. • Ermächtigte Krankenhausambulanzen sind gleichbehandlungsrechtlich nicht ohne sachlichen Grund von Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung auszuschließen. • Bei befristeten Ermächtigungen ist eine Fortsetzungsfeststellungsklage zulässig, wenn die Erweiterung inhaltlich mit der befristeten Ermächtigung verbunden ist. Die Klägerin, Trägerin einer Universitätsklinik mit einer pädiatrischen Onkologieambulanz, beantragte die Erweiterung ihrer Institutsermächtigung um die GOP Nr. 01510–01512 EBM-Ä (Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung). Zulassungsausschuss und Beklagter lehnten diese Erweiterung ab mit der Begründung, die GOP seien nur bei Leistungen in Arztpraxen oder praxisklinischen Einrichtungen abrechenbar. Die Klägerin verfolgte ihr Begehren nach dem Ende der befristeten Ermächtigung in einer Fortsetzungsfeststellungsklage weiter. Die Vorinstanzen wiesen die Klage ab; die Klägerin revidierte mit der Rüge der Verletzung von Art. 3 Abs. 1 GG. Streitpunkt ist, ob die Abrechenbarkeit der genannten GOP für ermächtigte Krankenhausambulanzen verfassungswidrig ausgeschlossen werden durfte. • Rechtliche Grundlage für Ermächtigungen: § 5 BMV-Ä i.V.m. § 31 Ärzte-ZV und § 98 Abs. 2 Nr. 11 SGB V; Zulassungsausschüsse können Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen. • Zulässigkeit der Fortsetzungsfeststellungsklage: Die Klägerin durfte nach Auslaufen der Befristung eine Fortsetzungsfeststellungsklage erheben, weil die beantragte Erweiterung rechtlich mit der befristeten Ermächtigung verbunden war und Wiederholungsgefahr besteht (§ 131 SGG). • Auslegung der GOP: Wortlaut der GOP Nr. 01510–01512 EBM-Ä verlangt als Leistungsort Arztpraxis oder praxisklinische Einrichtung; Krankenhausambulanz fällt nicht unter diese Begriffe nach BMV-Ä und § 115 Abs. 2 SGB V. • Gleichbehandlungsprüfung: Regelungen des EBM-Ä sind an höherrangiges Recht zu messen; das Gebot der Gleichbehandlung nach Art. 3 Abs. 1 GG ist einschlägig, soweit wirtschaftliche Differenzierungen willkürlich oder nicht sachgerecht sind. • Keine sachliche Rechtfertigung des Ausschlusses: Mehraufwand für Beobachtung und Betreuung besteht sowohl in Praxen als auch in Krankenhausambulanzen; Krankenhäuser tragen insoweit keine rechtlich tragfähigen Kostenvorteile, die einen Ausschluss rechtfertigen würden. • Strukturförderung greift nicht: Allgemeine Förderung des niedergelassenen Bereichs rechtfertigt nicht die Ungleichbehandlung identischer Leistungen durch unterschiedliche Vergütung der Leistungserbringer. • Verwaltungs- und Normgeberfolgen: Ist eine Abrechnungsregelung verfassungswidrig, hat der Bewertungsausschuss diese in angemessener Frist zu ändern; die Verwaltung soll vor erneuter Entscheidung dem Normgeber Gelegenheit zur verfassungsgemäßen Regelung geben. Die Revision der Klägerin ist erfolgreich; die Urteile der Vorinstanzen werden aufgehoben. Es wird festgestellt, dass der Bescheid/Beschluss des Beklagten vom 3.11.2011/19.10.2011 insoweit rechtswidrig war, als die Erweiterung der Ermächtigung zur Abrechnung der GOP Nr. 01510–01512 EBM-Ä abgelehnt wurde. Die Klägerin hat Anspruch, die genannten Zusatzpauschalen im Rahmen ihrer Ermächtigung abzurechnen, weil der ausschließliche Abrechnungsausschluss für Krankenhausambulanzen dem Gleichbehandlungsgrundsatz (Art. 3 Abs. 1 GG) nicht standhält. Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, die beanstandete Regelung zeitnah verfassungsgemäß zu ändern; bis dahin ist der festgestellte Rechtsverstoß zu beachten. Die Kostenentscheidung folgt zu Lasten des Beklagten und der Beigeladenen zu 6., da sie unterlegen sind.