B 6 KA 9/16 R

Genehmigter Heil- und Kostenplan bindet Kasse; Suprakonstruktion bei Nr.36 Zahnersatz-RL als Regelversorgung • Bei Vorliegen der in Nr.36 der Zahnersatz-Richtlinie geregelten Ausnahmefälle ist die Erstversorgung mit einer Suprakonstruktion als Regelversorgung i.S. des §56 SGB V einzuordnen. • Ein Heil- und Kostenplan, den die Krankenkasse genehmigt hat, bindet die Krankenkasse insoweit, als die darin enthaltenen geschätzten Material- und Laborkosten nicht nachträglich von ihr im Wege sachlich-rechnerischer Berichtigung gegenüber der KZÄV in Abzug gebracht werden können. • Implantologische Vorleistungen (Implantate, Abutments, Verbindungselemente) gehören nicht zum Leistungsanspruch der GKV; eine Kassenbewilligung ändert daran nichts, führt aber nicht automatisch zur Pflicht der KZÄV zur Berichtigung, wenn diese Leistungen im genehmigten Heil- und Kostenplan enthalten und damit abgerechnet wurden. Die Klägerin (Ersatzkasse) begehrt sachlich-rechnerische Berichtigung einer Abrechnung einer Vertragszahnärztin gegenüber der beklagten KZÄV wegen implantatgestützter Suprakonstruktion. Der Versicherte erhielt im November 2006 eine vollkeramische Krone auf Implantat; die Krankenkasse hatte zuvor einen Heil- und Kostenplan genehmigt und einen doppelt bemessenen Festzuschuss von 801,62 Euro festgesetzt. Die Zahnärztin reichte eine Rechnung mit Material- und Laborkosten ein (788,77 Euro). Die Klägerin verlangte Berichtigung um 473,97 Euro mit der Begründung, Teile der zahntechnischen Kosten seien Implantatvorleistungen und daher nicht über Festzuschüsse abzurechnen; außerdem stellte sie auf Mehrkosten wegen gleichartiger Versorgung ab, nahm diesen Antrag jedoch später zurück. Die KZÄV lehnte die Berichtigung ab; Sozialgericht wies Klage ab, das LSG änderte und gab der Klägerin teilweise Recht. Das BSG überprüfte nur noch die Frage der Zuordnung zahntechnischer Positionen und die Bindungswirkung der Heil- und Kostenplan-Genehmigung. • Zulässigkeit: Die Klage ist zulässig; ein Widerspruchsverfahren war erforderlich und wurde korrekt durchgeführt, §78 SGG greift nicht zugunsten direkter Klageerhebung der Krankenkasse ein. • Materiellrechtlich ist die Erstversorgung mit Suprakonstruktion bei Vorliegen der Nr.36 Zahnersatz-Richtlinie Ausnahmeregelung als Regelversorgung i.S. des §56 SGB V einzuordnen; die Wahl einer aufwendigeren vollkeramischen Krone führt nur zur Frage der gleichartigen Versorgung (§55 Abs.4, §56 Abs.2 SGB V). • Die KZÄV hat die Abrechnung der Zahnärztin nicht zu berichtigen: Die in Streit stehenden Material- und Laborkosten waren Bestandteil des vor Behandlungsbeginn erstellten und von der Krankenkasse genehmigten Heil- und Kostenplans (§87 Abs.1a SGB V). Nach ständiger Rechtsprechung bindet die Genehmigung die Krankenkasse insoweit, dass sie diese Kosten nicht nachträglich im Regressweg gegenüber der KZÄV geltend machen kann. • Rechtlich sind implantologische Leistungen grundsätzlich nicht Teil des vertragszahnärztlichen Leistungsanspruchs und nicht über Festzuschüsse abgeltbar (§27, §55, §28 SGB V). Gleichwohl führt eine vorherige Genehmigung und die verbindliche Angabe der geschätzten Material- und Laborkosten dazu, dass die Krankenkasse die in diesem Rahmen erbrachten und abgerechneten zahntechnischen Leistungen nicht durch sachlich-rechnerische Berichtigung rückwirkend ausklammern kann. • Die Abgrenzung einzelner Positionen zwischen Implantat und Suprakonstruktion ist gesetzlich nicht eindeutig geregelt; selbst wenn einzelne Posten dem Implantat zugeordnet werden könnten, kann die Krankenkasse daraus keinen Rückforderungsanspruch geltend machen, wenn diese Posten Gegenstand des genehmigten Heil- und Kostenplans waren. Das Bundessozialgericht hat die Revision der beklagten KZÄV erfolgreich geführt; das LSG-Urteil wurde aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG zurückgewiesen. Die KZÄV musste den Berichtigungsantrag der Klägerin nicht stattgeben, weil die in der Abrechnung enthaltenen Material- und Laborkosten dem zuvor genehmigten Heil- und Kostenplan entsprachen und die Genehmigung die Krankenkasse bindet. Die Erstversorgung mit Suprakonstruktion bei den in Nr.36 Zahnersatz-Richtlinie genannten Voraussetzungen ist als Regelversorgung einzuordnen; die Wahl einer vollkeramischen Krone führt allenfalls zur Bewertung als gleichartige Versorgung, nicht aber zur Pflicht der KZÄV zur Berichtigung. Implantologische Vorleistungen sind zwar nicht Teil des GKV-Leistungsanspruchs, ändern aber nichts an der Bindungswirkung der Genehmigung, wenn die Kosten im Heil- und Kostenplan enthalten und genehmigt waren. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.