S 38 KA 5028/21

Leitsatz: 1. Ob ein Planungsfehler vorliegt, ist insbesondere nach den Richtlinien für die Versorgung mit Zahnersatz zu beurteilen. Oberstes Ziel der Versorgung mit Zahnersatz ist, eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen oder ihre Beeinträchtigung zu verhindern; d. h., es ist grundsätzlich eine Gesamtplanung notwendig (Rili C.6). (Rn. 18) 2. Ein Planungsfehler ist aber nur dann zu bejahen, wenn es eine den Richtlinien entsprechende alternative Versorgung gibt. (Rn. 18) 3. Liegt ein genehmigter Heil- und Kostenplan vor und besteht deshalb Vertrauensschutz nach § 242 BGB, so ist ein Rückforderungsanspruch ausgeschlossen (vgl BSG, Urteil vom 10.05.2017, Az B 6 KA 9/16 R); dies gilt auch für eine Versorgung, die als nicht vertragsgemäß anzusehen ist. (Rn. 19) I. Der Bescheid vom 02.12.2020 wird aufgehoben. II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die zum Sozialgericht München eingelegte Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 SGG ist zulässig und erweist sich auch als begründet. Der angefochtene Bescheid der Beklagten in der Fassung des Bescheides der Widerspruchsstelle aus der Sitzung vom 02.12.2020 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Die Rechtswidrigkeit ergibt sich nicht daraus, dass eine mündliche Verhandlung nicht durchgeführt wurde, sondern im Rahmen einer Videokonferenz entschieden wurde. Denn die von der Klägerseite zitierten Entscheidungen der Sozialgerichte (SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 17.03.2021, Az S 12 KA 268/20; Sozialgericht Schwerin, Beschluss vom 01.12.2020, Az S 3 KA 36/20 ER) betreffen Zulassungsstreitigkeiten. Die dort zu beachtende Vorschrift des § 36 Abs. 1 S. 1 Zahnärzte ZV ist aber hier nicht anwendbar, wie die Beklagte zu Recht ausführt. Voraussetzung für den Rückforderungsanspruch ist, dass der Kläger seine öffentlich-rechtlichen Pflichten schuldhaft verletzt, indem er eine mangelhafte Versorgung geplant bzw. durchgeführt hat. In diesem Fall ist er zum Schadenersatz verpflichtet (BSG, Urteil vom 18.05.2017, Az B 6 KA 15/16 R; BSG, Urteil vom 27.06.2012, Az B 6 KA 35/11 R). Nach Auffassung des Gerichts liegt weder ein Planungsfehler, noch ein Ausführungsfehler vor. Zur Feststellung des Mangels wurden im Rahmen des Verwaltungsverfahrens zwei Gutachten eingeholt. Der Erstgutachter S. kam in seinem Gutachten zu dem Ergebnis, es liege weder ein Planungsnoch ein Ausführungsfehler vor. Allerdings stellte er fest, dass der Approximalkontakt nicht gegeben sei. Dagegen stellte der Obergutachter in seinem Gutachten vom 26.07.2019 sowohl Planungsmängel, als auch Ausführungsmängel fest. Konkret führte dieser zu den Planungsmängeln wie folgt aus: „Nach zahnmedizinischen Erkenntnissen ist eine Versorgung bis einschließlich zum 2.Prämolaren notwendig und ausreichend. Eine Zahnreihe, die nur bis einschließlich des 1. Prämolaren reicht und saniert wird, entspricht nicht der vertragszahnärztlichen Versorgung. Diese Versorgung stellt somit eine Wunschleistung des Patienten dar, und kann nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse erfolgen. Sie muss privat abgerechnet werden.“ Zu den Ausführungsmängeln äußerte sich der Obergutachter wie folgt: „Die Krone 44 zeigt lingual einen überkonturierten Kronenrand, der für eine Reizung der Gingiva in Regio 44 verantwortlich ist. Zwischen der Krone 44 und der Krone 45 ist kein Approximalkontakt vorhanden. Dies erklärt das Ansammeln von Speiseresten in diesem Zahnzwischenraum und die Reizung der Gingiva in Regio 44 und 45. Diese beiden Punkte erklären das Zahnfleischbluten beim Säubern der Zähne mit Zahnseide. Die Krone 45 weist keinen Antagonistenkontakt auf. Hier besteht eine Nonokklusion.“ Ob ein Planungsfehler vorliegt, ist insbesondere nach den Richtlinien für die Versorgung mit Zahnersatz C. 6. zu beurteilen. Danach ist Ziel der Versorgung mit Zahnersatz, eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen oder ihre Beeinträchtigung zu verhindern; d. h., es ist grundsätzlich eine Gesamtplanung notwendig. Eine solche Gesamtplanung ist vom Kläger nicht erfolgt, sodass zunächst von einem Verstoß gegen die Richtlinien für die Versorgung mit Zahnersatz C. 6. und somit von einem Planungsfehler auszugehen ist. Allerdings ist ein Planungsfehler aber nur dann vorliegend, wenn es eine den Richtlinien entsprechende alternative Versorgung gibt. Die mit zwei Zahnärzten fachkundig besetzte Kammer teilt nicht die Ansicht des Obergutachters, wonach eine Wunschleistung des Patienten durch den Kläger erfolgt ist. Vielmehr handelt es sich um eine Versorgung, die aufgrund des Zahnstatus und der sonstigen Umstände allein möglich und ausführbar war. Die Alternative wäre nicht eine den Richtlinien entsprechende Alternativplanung gewesen, sondern, von einer Versorgung insgesamt Abstand zu nehmen, was letztendlich keine echte Alternative darstellt und dem Anspruch des Versicherten auf eine zweckmäßige und notwendige zahnärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1 SGB V) zuwiderliefe. Hinzu kommt, dass der Kläger beabsichtigte, eine Schienenversorgung (Unterkiefer) vorzunehmen, die ihm auch vorab (vor dem HKP) durch die beigeladene Krankenkasse genehmigt wurde, der Patient aber eine solche Versorgung ablehnte. Insofern ist letztendlich von einem Planungsfehler nicht auszugehen. Im Ergebnis folgt das Gericht den Ausführungen des Erstgutachters und der Gutachterin im Zivilverfahren vor dem Amtsgericht M. Beide haben einen Planungsfehler verneint. Abgesehen davon liegt ein genehmigter Heil- und Kostenplan vor. Genehmigt wurde nicht eine Gesamtversorgung, sondern eine Kronenversorgung bei 14,44 und 45 und zwar ausdrücklich mit dem Zusatz, dass Seitenzähne nicht versorgungsnotwendig seien und ein Härtefall vorliege. Somit wurde auch von der beigeladenen Krankenkasse keine Gesamtplanung genehmigt. Insofern wäre es als widersprüchliches Verhalten anzusehen, dem Kläger das Fehlen einer Gesamtplanung vorzuwerfen. Das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 03.12.1997, Az 6 RKa 40/96) könnte zwar in dem Sinne ausgelegt werden, dass die Genehmigung des Heil- und Kostenplans auf einen Schadensersatzanspruch keine Auswirkung hat. Dort wird nämlich die Auffassung vertreten, die Genehmigung entfalte keine konstitutive Wirkung für die KZÄV, da es insoweit der Krankenkasse an einer Regelungsbefugnis zur nur beschränkten Genehmigungswirkung fehle. Im Urteil vom 10.05.2017 (BSG, Urteil vom 10.05.2017, Az B 6 KA 9/16 R) wird ausgeführt, das Genehmigungsverfahren schütze die Krankenversicherung und den Patienten, aber auch den Zahnarzt. Diese Zwecke würden nicht erreicht, wenn die Genehmigung – jedenfalls bezogen auf die Inhalte des Heil und Kostenplans, auf die sich die Genehmigung erkennbar erstreckt – für die Krankenkasse keine Bindungswirkung entfalten würde. Weiter wird betont, die Krankenkasse sei nach erfolgter Genehmigung wegen des aus § 242 BGB folgenden Verbots des venire contra factum proprium gehindert, den Zahnarzt wegen dieses Planungsfehlers auf Schadenersatz in Anspruch zu nehmen. Somit schließt dieser genehmigte Heil- und Kostenplan eine Rückforderung aus. Dagegen kann nicht eingewandt werden, der Kläger könne sich nicht auf Vertrauensschutz aus § 242 BGB berufen, weil es Vertrauensschutz nur bei einer vertragsgemäßen Versorgung gebe. Denn in dem letztgenannten Urteil des BSG (aaO) wurde sogar der Vertrauensschutz bei der Genehmigung des Heil- und Kostenplans, betreffend eine „andersartige“ Versorgung bejaht. Jedenfalls ist aus dem Urteil nicht abzuleiten, dass der Vertrauensschutz von einer vertragsgemäßen Versorgung abhängig zu machen ist. Nach Überzeugung des Gerichts sind auch Ausführungsfehler nicht ersichtlich. So hat der Erstgutachter in seinem Gutachten vom 09.10.2018 die Kronenversorgung nicht beanstandet (Kronenränder nicht unterhakbar, Farbe und Form nicht zu beanstanden). Zudem hat die Gutachterin Frau R. im Zivilverfahren vor dem Amtsgericht M. keine Mängel bei der Kronenversorgung festgestellt (Kronenrand 44 nicht überkonturiert, lediglich zu dick; regelrechte Okklusion). Dem schließt sich das Gericht an. Was den Approximalkontakt bei 44 und 45 betrifft, kommen alle drei Gutachter zu dem Ergebnis, dass diese Kontakte fehlen. Während der Obergutachter dies als Ausführungsmangel ansieht, wird ein solcher Mangel vom Erstgutachter verneint. Die Gutachterin im Zivilverfahren vor dem Amtsgericht M. vertrat in ihrem Gutachten und im Rahmen der Anhörung in der mündlichen Verhandlung vor dem Amtsgericht M. die Auffassung, es sei nicht auszuschließen, dass es zwischen Juli 2018 (Zeitpunkt der Eingliederung) und Oktober 2018 (Zeitpunkt der Erstbegutachtung) zu einer Veränderung des Gebisses gekommen sei und der Approximalkontakt beim Einsetzen der Kronen vorhanden gewesen war. Die mit zwei Zahnärzten fachkundig besetzte Kammer hält diese Auffassung für absolut nachvollziehbar und folgt deshalb der Einschätzung der Gutachterin. Insofern sind auch keine Ausführungsmängel festzustellen. Selbst wenn ein Ausführungsmangel vorliegen sollte, wäre eine sachlich-rechnerische Richtigstellung ausgeschlossen, da nach ständiger Rechtsprechung dem Vertragszahnarzt ein Nachbesserungsrecht zusteht (BSG, Urteil vom 10.05.2017, Az B 6 KA 15/16 R). Dem Kläger wurde jedoch keine Möglichkeit zur Nachbesserung eingeräumt. Aus den genannten Gründen war der Klage stattzugeben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a iVm § 154 VwGO.