B 6 KA 42/16 R

Zuschlag auf Orientierungswert nur bei gewichtigen regionalen Besonderheiten • Ein Schiedsspruch nach § 89 SGB V ist nur eingeschränkt gerichtlich zu überprüfen; Kontrolle beschränkt sich darauf, ob der festgestellte Sachverhalt zutrifft und der Gestaltungsspielraum eingehalten wurde. • Zuschläge nach § 87a Abs.2 S.2 SGB V sind fakultativ und nur bei regionalen Besonderheiten in Kosten- oder Versorgungsstruktur zu gewähren. • Bei prospektiven Schätzungen müssen die dem Schiedsspruch zugrunde gelegten Anknüpfungstatsachen geeignet, aktuell oder durch mehrere Zeiträume untermauert und in ihrer Wirkung nachvollziehbar dargelegt sein. • Geringfügige Abweichungen von Durchschnittswerten (z. B. 0,24 % Fallzahlrückgang; Abweichungen um 1–2 %) begründen regelmäßig keinen Zuschlag; die Abweichung muss von einigem Gewicht sein. Die KÄV Hessen erklärte 2013 Verhandlungen über den Honorarvertrag für gescheitert und beantragte beim Landesschiedsamt einen regionalen Punktwertzuschlag von 3,084 % für 2013. Die klagenden Krankenkassen verlangten Festsetzung des Punktwertes in Höhe des bundesweiten Orientierungswertes. Das Landesschiedsamt setzte den regionalen Punktwert für 2013 gegenüber dem Orientierungswert um 1,1 % erhöht fest und begründete dies mit verschiedenen regionalen Parametern (Fallzahlenentwicklung, Verbraucherpreisindex, höhere Personal- und Praxiskosten). Das Hessische Landessozialgericht hob diese Erhöhung auf und verpflichtete das Schiedsamt zur erneuten Entscheidung. Das Bundessozialgericht weist die Revision der Beigeladenen zurück und bestätigt, dass der Schiedsspruch den Gestaltungsspielraum überschritten habe, weil die zugrunde gelegten Daten zu alt, zu geringfügig oder in ihrer verwertbaren Wirkung nicht nachvollziehbar seien. • Gerichtliche Überprüfung von Schiedssprüchen nach § 89 SGB V ist eingeschränkt; Kontrolle prüft vor allem Sachverhaltsfeststellung und Einhaltung des Gestaltungsspielraums. • Zulässige Rechtsgrundlage für Zuschläge ist § 87a Abs.2 S.2 SGB V; die Norm ist fakultativ und gewährt den Vertragspartnern Handlungsermessen. • Regionale Besonderheiten betreffen Kosten- und Versorgungsstruktur; geeignete Indikatoren sind z. B. Abweichungen bei Investitions- und Betriebskosten sowie Fallzahlentwicklung (§ 87 Abs.2f, § 87 Abs.2g SGB V-Rechtsprechung). • Prospektive Schätzungen sind grundsätzlich zulässig, müssen sich aber auf geeignete, aussagekräftige und ggf. mehrperiodige Daten stützen; veraltete Einzelwerte (z. B. Daten aus 2008) sind für 2013 nicht ohne weiteres verwertbar. • Ein bloßer Rückgang der Fallzahl je Arzt um 0,24 % ist zu gering, um Kostendegressionseffekte und damit einen Zuschlag zu begründen; regelmäßig ist eine deutlich stärkere Abweichung notwendig. • Steigerung des Verbraucherpreisindex in Hessen um 1,9 % kann nur dann als Indiz dienen, wenn sie erheblich über dem Bundesdurchschnitt liegt und ein Zusammenhang zu praxisrelevanten Kosten erkennbar ist. • Annahmen zu höheren Arbeits- und Bruttolöhnen sowie Praxiskosten (2,2 %, 1,7 %, 1,66 %) beruhen auf veralteten oder zu kleinen Abweichungen und rechtfertigen für sich genommen keinen Zuschlag; addiert erreichen die Faktoren keine ausreichende Abweichungsgröße. • Das Schiedsamt hat in der Begründung nicht ausreichend dargelegt, wie es die einzelnen Parameter gewichtet und zu dem konkreten Zuschlagsbetrag von 1,1 % gelangt ist; damit fehlen tragfähige Tatsachenfeststellungen zur gerichtlichen Überprüfung. Die Revision der Beigeladenen wird zurückgewiesen; das LSG hat zu Recht den Schiedsspruch beanstandet. Die vom Schiedsamt gewählte Erhöhung um 1,1 % basiert auf in wesentlichen Teilen ungeeigneten oder zu alten Daten und auf Effekten, deren Gewicht nicht hinreichend nachvollziehbar dargelegt wurde. Geringfügige Abweichungen der regionalen Parameter rechtfertigen keinen Zuschlag nach § 87a Abs.2 S.2 SGB V; die Erhöhung hätte nur auf der Grundlage aussagekräftiger, aktueller und hinreichend gewerteter Daten erfolgen dürfen. Das Landesschiedsamt muss nun, sofern die Parteien sich nicht einigen, neu entscheiden und dabei die Darlegungs- und Begründungsanforderungen beachten; die Verfahrenskosten des Revisionsverfahrens trägt der Beklagte und die Beigeladene je zur Hälfte.