L 9 KA 2/18 KL

Leitsatz: Das Schiedsamt unterschreitet seinen Gestaltungsspielraum, wenn es bei seiner Entscheidung die Kriterien des § 85 Abs 3 S 1 SGB V nur daraufhin prüft, ob Gesichtspunkte für eine Steigerung über einen als Basis anzusetzenden Wert in voller Höhe der nach § 71 Abs 3 S 1 SGB V maßgeblichen Veränderungsrate hinaus feststellbar sind. (Rn.28) Der Schiedsspruch vom 14. Juni 2018 wird aufgehoben. Der Beklagte wird verpflichtet, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu über die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung im Ersatzkassenbereich 2017 zu entscheiden. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Gegenstandswert wird auf 451.000,00 € festgesetzt. Die Klage hat im Sinne des Ausspruchs Erfolg. Hierüber zu befinden fällt gemäß den §§ 29 Abs. 2 Nr. 1, 40 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in die Zuständigkeit des Senats, der nach den §§ 10 Abs. 2, 12 Abs. 3 Satz 1 SGG mit je einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der Krankenkassen und der Vertragszahnärzte entscheidet. Das Begehren der Klägerinnen ist als Anfechtungs- und Bescheidungsklage im Sinne der §§ 54 Abs. 1 Satz 1, 131 Abs. 2 Satz 2 und Abs. 3 SGG gemäß § 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 bzw. 3 SGG statthaft (vgl. zum Entfallen des Vorverfahrens – jetzt ausdrücklich in § 89 Abs. 9 Satz 5 SGB V geregelt – BSG, Urteil vom 10. Mai 2017 – B 6 KA 5/16 R – juris, Rn. 24; zur fehlenden Notwendigkeit einer Beiladung der Aufsichtsbehörde Rn. 25 ff.). Ebenso ist die Klage form- und fristgerecht (§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGG) erhoben und auch sonst zulässig. Insbesondere ist der Vertreter der Klägerinnen gemäß § 212 Abs. 5 Satz 6 SGB V für alle Verträge auf Landesebene und damit auch für Vergütungsverhandlungen als Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis für die Ersatzkassen ermächtigt und kann Prozessbevollmächtigter sein (vgl. BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R – juris). Die Klage ist auch begründet. Der Schiedsspruch des Beklagten vom 14. Juni 2018 beschwert die Klägerinnen i.S.v. § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG. Die Anrufung des Beklagten erfolgte zunächst verfahrensfehlerfrei, nachdem die Verhandlungen gescheitert waren und seit dem 1. Januar 2017 ein vertragsloser Zustand i.S.v. § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der bis zum 10. Mai 2019 gültigen und hier maßgeblichen Fassung – a.F.) bestand. Die aus § 89 Abs. 1 Satz 4 SGB V a.F. folgende Weitergeltung bisheriger Vereinbarungen steht keiner Vertragsregelung gleich, sondern soll nur vorläufig einen regellosen Zustand verhindern. Auch sonst sind Verfahrens- oder Formfehler weder vorgetragen noch ersichtlich (vgl. zur insoweit eingeschränkten Inzidenzprüfung von Entscheidungen der Bundesschiedsämter BSG, Urteil vom 13. August 2014 – B 6 KA 46/13 – juris). Insbesondere ist die Dreimonatsfrist des § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB V gewahrt. Der Schiedsspruch ist jedoch materiell-rechtlich fehlerhaft. Dem Schiedsamt kommt bei der Festsetzung des Inhalts eines Gesamtvertrages über die vertrags(zahn)ärztliche Vergütung gemäß § 89 Abs. 1 SGB V ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Er ist nicht geringer als derjenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung. Daher sind Schiedssprüche inhaltlich nur daraufhin zu überprüfen, ob der vom Schiedsamt zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob es den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten hat, d.h. insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben gewahrt sind, die auch für die Vertragspartner gelten. Zudem muss der Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis wenigstens andeutungsweise erkennen lassen. Dies setzt voraus, dass tragfähige Tatsachenfeststellungen existieren, auf deren Grundlage die Abwägung vorgenommen wurde (st. Rspr. des BSG, siehe nur Urteil vom 10. Mai 2017 – B 6 KA 5/16 R – juris, Rn. 29 ff., m.w.N.). Die Begründungsanforderungen sind auch deshalb nicht zu überspannen, weil es sich bei den Adressaten um sachkundige Personen handelt (vgl. zu Entscheidungen der Prüfgremien BSG, Urteil vom 30. November 2016 – B 6 KA 29/15 R – juris, Rn. 28 f.). Ausgehend hiervon geht aus der Entscheidung des Beklagten zwar hinreichend hervor, welche Gründe Einfluss auf seine Festsetzungen hatten. Bei diesen sind die von § 85 Abs. 3 SGB V vorgegebenen Kriterien jedoch nicht ausreichend berücksichtigt. Insbesondere ist der Senat nicht der Auffassung des Beklagten, bei einer Vergütungsfestsetzung habe eine Erhöhung im „Normalfall“ in voller Höhe der nach § 71 Abs. 3 Satz 1 SGB V maßgeblichen Veränderungsrate zu erfolgen, eine Nichtausschöpfung bedürfe eines Rechtfertigungsgrundes. Die Ausführung, dass vorliegend von der vollen Veränderungsrate in Höhe von 2,5 % auszugehen sei und Gesichtspunkte für eine höhere Steigerung zu einem Aufschlag auf diese Basis führten (Abschnitt C. IV. 3 letzter Satz, S. 24 Schiedsspruch), beinhaltet auch nicht lediglich ein obiter dictum, sondern ist Hintergrund der gesamten Prüfung des Beklagten. Für ein solches Verständnis liefert weder das Gesetz noch die Rechtsprechung des BSG eine hinreichende Grundlage. Gemäß § 85 Abs. 3 Satz 1 SGB V vereinbaren die Vertragspartner des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Neben diesen Kriterien ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu berücksichtigen (§ 85 Abs. 3 Satz 2 SGB V). Nach ihm sind Vergütungsvereinbarungen so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen grundsätzlich ausgeschlossen sind (§ 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Um dem zu entsprechen, darf die Veränderung der jeweiligen Vergütung die sich bei Anwendung der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V ergebende Vergütungsveränderung nicht überschreiten (§ 71 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Wenngleich es sich beim Grundsatz der Beitragssatzstabilität demnach um eine auch bei Vergütungsvereinbarungen zu beachtende verbindliche Vorgabe handelt, gilt diese Bindung nur, soweit nicht ausnahmsweise abweichende Regelungen vorhanden sind. Solche finden sich z.B. nicht nur in § 71 Abs. 1 Satz 2 SGB V sowie in § 71 Abs. 2 Satz 2 SGB V. Vielmehr stellt auch § 83 Abs. 3 Satz 2 SGB V eine entsprechende Ausnahme dar (BSG, Urteil vom 10. Mai 2017 – B 6 KA 5/16 R – juris, Rn. 57 und 62 f.; Urteil vom 20. März 2015 – B 1 KA 9/14 R – juris, Rn. 71). Danach steht der Grundsatz der Beitragsstabilität gleichwertig neben den in § 85 Abs. 3 Satz 1 SGB V genannten Kriterien. Indem er nicht mehr – wie bis Ende Dezember 2012 – „zu beachten“, sondern (nur noch) „zu berücksichtigen“ ist, wird keine strikte Verbindlichkeit einer Begrenzung entsprechend der GLS-Entwicklung vorgegeben. Eine Überschreitung der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 Satz 1 SGB V kann daher zulässig sein, wenn sonst keine angemessene Berücksichtigung der übrigen in § 85 Abs. 3 Satz 1 SGB V genannten Kriterien – vorliegend laut Schiedsspruchbegründung z.B. der Kostenstruktur – möglich ist (BSG, Urteil vom 10. Mai 2017 – B 6 KA 5/16 R – juris, Rn. 62 f.; Freudenberg in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., Stand Juni 2020, § 85 Rn. 119; Engelhard in: Hauck/Noftz SGB V, Stand Oktober 2016, K §?85 Rn. 62 ff., jeweils unter Hinweis auf BT-Drs. 17/6906, S. 59 f.). Entgegen der Ansicht der Klägerinnen in der mündlichen Verhandlung stellt die Veränderungsrate bei einer Vergütungsvereinbarung bzw. -festsetzung also keine strikte Obergrenze dar, sondern kann auch ihre Überschreitung zulässig sein. Umgekehrt ergibt sich weder aus dem Gesetz noch dessen Begründung ein Anhalt dafür, dass Veränderungen der Gesamtvergütungen in der Regel mindestens in Höhe der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 Satz 1 SGB V vorzunehmen sind und daher deren Unterschreitung rechtfertigungsbedürftig ist. Wäre entsprechendes gewollt gewesen, hätte sich bei § 85 Abs. 3 Satz 2 SGB V etwa der Nachsatz, „wobei als Ausgangsbasis regelmäßig die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 Satz 1 zugrunde zu legen ist“, angeboten. Gegen eine solche Interpretation spricht zudem der sich dadurch ergebende Widerspruch zu § 85 Abs. 3 Satz 1 SGB V. Denn eine solche Vorgabe würde auch dann gelten, wenn die Kriterien des § 85 Abs. 3 Satz 1 SGB V für sich genommen keine Erhöhung rechtfertigten. Soweit sich der Beklagte für seine Position, eine Vergütungssteigerung in Höhe der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 Satz 1 SGB V habe quasi automatisch – im „Normalfall“ – zu erfolgen, solange kein hinreichender Grund dagegen spreche, auf die von ihm zitierte Rechtsprechung beruft, vermag sich der Senat dem nicht anzuschließen. Soweit das BSG ausgeführt hat, Vergütungssteigerungen hätten sich grundsätzlich am Anstieg der GLS auszurichten (Urteil vom 13. Mai 2015 – B 6 KA 20/14 R – juris, Rn. 31 letzter Satz), erfolgte dies ersichtlich vor dem Ziel, stabile Betragssätze sicherzustellen und nicht etwa im Sinne einer hinreichenden Vorgabe, bei Vergütungsvereinbarungen mindestens die Veränderungsrate anzusetzen. Denn eine derartige Vorgabe ist nicht normiert; es besteht gerade kein von vornherein gesetzter Anspruch auf volle Ausschöpfung der Veränderungsrate (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 23. Juni 2010 – B 6 KA 4/09 R – juris, Rn. 17 letzter Satz). Die Gewährleistung der Beitragssatzstabilität gebietet es sogar, die Veränderungsrate nur ausnahmsweise zu überschreiten (vgl. BSG, Urteil vom 29. November 2006 – B 6 KA 4/06 R – juris, Rn. 30). Ausgehend hiervon hat der Beklagte sich zwar mit allen Kriterien des § 85 Abs. 3 Satz 1 SGB V befasst und auch den Grundsatz der Beitragssatzstabilität in den Blick genommen. In der Konsequenz seiner Ansicht hat er diese Tatbestandsmerkmale im Wesentlichen aber nur daraufhin beurteilt, ob bei der Festlegung der Vergütungssteigerung die Veränderungsrate von 2,5 % überschritten werden muss, sich auf das jeweilige Kriterium also eine Erhöhung über diesen Prozentsatz hinaus stützen lässt. Zur Möglichkeit einer Unterschreitung hat er jedenfalls nicht bei allen vorgegebenen Beurteilungskriterien Feststellungen getroffen. Dies wäre aber erforderlich gewesen. Denn im Rahmen der Entscheidung über eine Vergütungsfestsetzung erfordert jedes der in § 85 Abs. 3 Satz 1 SGB V normierten Kriterien zumindest ansatzweise auch eine Prüfung dazu, ob ggf. trotz nicht unerheblicher Veränderung eines Merkmals insgesamt deshalb eine nur geringere Gesamterhöhung angemessen ist, weil sich ein weiteres Merkmal bzw. mehrere andere Kriterien nicht relevant verändert haben. M.a.W. war nicht nur zu beurteilen, ob die von der Beigeladenen begehrte Vergütungserhöhung über 2,5 % hinaus zumindest durch die Entwicklung der Kostenstruktur gerechtfertigt ist. Vielmehr war ebenso zu erwägen, ob sich die Zahl und (Versorgungs-)Struktur der Versicherten, die Morbiditätsentwicklung, die für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufgewandte Arbeitszeit und/oder aber die Art sowie der Umfang der zahnärztlichen Leistungen substantiell so wenig geändert haben, dass insgesamt nur eine Steigerung von unter 2,5 % begründbar ist. Daran fehlt es vorliegend. Ist der vom Beklagten festgestellten Veränderung der Kostenstruktur im Abgleich zur Entwicklung der übrigen Kriterien des § 85 Abs. 3 Satz 1 SGB V sonst nicht angemessen Rechnung zu tragen, kann im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungs- und Schätzspielraums auch eine Vergütungssteigerung oberhalb der vom Bundesministerium für Gesundheit für das Jahr 2017 gemäß § 71 Abs. 3 Satz 1 SGB V bekanntgegebenen Veränderungsrate von 2,5 % (BAnz AT, 9. September 2016 B3) rechtmäßig sein. Werden die aufgezeigten Maßstäbe auf den angefochtenen Schiedsspruch angewandt, wird hierin bei den Kriterien Arbeitszeit sowie Zahl und (Versorgungs-)Struktur der Versicherten lediglich darauf abgestellt, dass keine greifbaren Anhaltspunkte für eine Steigerung in solchem Umfang und in solcher Art vorhanden seien, dass deshalb die Veränderungsrate von 2,5 % überschritten werden müsste (Abschnitt C. III. 3., S. 12 f. sowie Abschnitt C. IV., S. 16 f. Schiedsspruch). Wie sich diese Kriterien konkret entwickelt haben, bleibt jedoch unklar. Ähnliches gilt beim Kriterium Morbiditätsentwicklung (Abschnitt C. III. 3., S. 13 f. Schiedsspruch). Allerdings konnte der Beklagte insoweit von weiteren Feststellungen absehen, weil dieses Tatbestandsmerkmal nach den eigenen Darlegungen der Beigeladenen für die Punktwerte vorliegend irrelevant ist (Hinweis auf Folie 9 der Power-Point-Präsentation der Beigeladenen). Zu berücksichtigen bleibt dieser Aspekt dann aber bei der Gesamtgewichtung der Kriterien (siehe hierzu sogleich). Die Prüfung des Kriteriums Art und Umfang der zahnärztlichen Leistungen hat der Beklagte ebenfalls auf das Vorliegen eines Anhalts für eine Vergütungssteigerung über die Veränderungsrate von 2,5 % hinaus beschränkt und nur allgemein darauf hingewiesen, dass gestiegenen Abrechnungsmengen typischerweise zusätzliche BEMA-Vergütungen gegenüberstünden (Abschnitt C. III. 3., S. 14 f. Schiedsspruch). Wenn aber von der Beigeladenen nicht näher behauptet worden ist, dass insoweit keine angemessene Abgeltung eines vermehrten Leistungsumfangs erfolgte, spräche dies im Rahmen der anzustellenden Gesamtabwägung gegen eine Vergütungssteigerung. Entsprechendes gilt für die Betreuung von Pflegeeinrichtungen gemäß § 119b SGB V und Medizinischen Behandlungszentren nach § 119c SGB V. Dagegen ist der Schiedsspruch in Bezug auf die vom Beklagten geprüften Ausnahmetatbestände des § 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2, Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 Satz 2 SGB V, auf einen vermeintlichen Grundsatz „gleiches Geld für gleiche Leistung“, hinsichtlich einer Ost-West-Annäherung (Abschnitte C. III. 4., S. 15 bzw. C. II.2. und 3., S. 10 f. Schiedsspruch) sowie vor allem mit Blick auf das Kriterium Kostenstruktur (Abschnitt C. IV. 1. und 2., S. 17 ff. sowie 19 ff. Schiedsspruch) nicht zu beanstanden. Gerade bei letzterem hat der Beklagte im Bewusstsein gewisser Unsicherheiten an die tatsächliche Entwicklung im vorangegangenen Vergleichszeitraum angeknüpft und eine zahlenbasierte Schätzung vorgenommen, deren Ergebnis einer rationalen Betrachtung standhält. Ein solches Vorgehen ist grundsätzlich unbedenklich (entgegen LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7. Juni 2017 – L 11 KA 50/16 KL – a.a.O., Rn. 157 und 159f., soweit dort gefordert wird, anhand von zum Bescheidbestandteil gewordenen Excel-Tabellen die maßgeblichen Rechenschritte „mathematisch exakt“ abzubilden). Mit dem sehr offenen Begriff der Kostenstruktur wird im Wesentlichen auf die für die Arztpraxen maßgeblichen regionalen Investitions- und Betriebskosten wie z.B. das Lohn- und Gehaltsniveau der Praxisangestellten, das Mietniveau usw. abgestellt (BSG, Urteil vom 10. Mai 2017 – B 6 KA 5/16 R – juris, Rn. 39 f. und 48). Ausgehend hiervon ergibt sich auf Grundlage der u.a. im Schiedsspruch in Bezug genommenen Folie 21 der Präsentation der Beigeladenen vom 14. Juni 2018 hinsichtlich der von den Klägerinnen für die Personal- und Sachkosten (einschließlich Material- und Raumkosten, Zinsen, Abschreibungen sowie übrige Sachkosten) sowie den Unternehmerlohn angesetzten Entwicklung eine Erhöhung um 2,0 %. Werden diese Werte um die vom Statistischen Landesamt ausgewiesene aktuellere Personalkostensteigerung von 7,35 % (statt 2,7 %) ergänzt, errechnet sich eine Steigerung der Gesamtkosten um durchschnittlich 3,6 % (0,94 % für die Sachkosten [einschließlich Material- und Raumkosten, Zinsen, Abschreibungen sowie übrige Sachkosten] zuzüglich 2,5 % für den Unternehmerlohn plus 7,35 % dividiert durch 3). Die Klägerinnen haben selbst eingeräumt, dass insbesondere die Darlegungen des Beklagten zu den Personalkosten (vor allem Abschnitt C. IV. 2. b., S. 21 des Schiedsspruchs) eine noch weitere Erhöhung zuließen. Allerdings wenden sie nachvollziehbar ein, dass diese Entwicklung durch eine zunehmende Anstellung von Zahnärzten verzerrt sein mag. Auch dies wird der Beklagte zu würdigen haben. Da mangels entsprechender Feststellungen jedenfalls in Bezug auf die Kriterien Arbeitszeit sowie Zahl und (Versorgungs-)Struktur der Versicherten nicht nachvollziehbar ist, warum maßgeblich die Entwicklung der Kostenstruktur die vom Beklagten festgesetzten Punktwerterhöhungen rechtfertigt, hält auch die gleichlautende Erhöhung der Ausgabenobergrenzen keiner rechtlichen Prüfung stand. Der Beklagte wird daher im Rahmen einer neu vorzunehmenden Gesamtabwägung darüber zu befinden haben, ob unter Einbeziehung der zuvor genannten beiden Aspekte unter Berücksichtigung einer ggf. von vornherein gegen eine Erhöhung sprechenden Entwicklung der Morbidität sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen eine Vergütungssteigerung angemessen ist. Entsprechend seiner Beurteilungs- und Schätzprärogative kann diese dann über dem Wert nach § 71 Abs. 3 Satz 1 SGB V liegen, wenn nur so die festgestellte Veränderung der Kostenstruktur hinreichend Niederschlag findet. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG i.V.m. einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor, da die Entscheidung auf gesicherter Rechtslage und tatsächlicher Einzelfallbewertung beruht, ohne dass der Senat von einem der in dieser Norm bezeichneten Gerichte abweicht. Die Entscheidung zum Gegenstandswert hat seine Grundlage in § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG i.V.m. den §§ 1 Abs. 2 Nr. 3, 40 und 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz. Nach den übereinstimmenden Ausführungen der Klägerinnen und des Beklagten ergibt sich aus der Differenz einer Steigerung der von der Festsetzung erfassten Punktwerte um 2,6 % gegenüber 2,0 % für 2017 ein Betrag von 451.000,00 €. Dies entspricht ungefähr demjenigen Wert, der unter Heranziehung des von der Beigeladenen für 2017 bei 2 %iger Steigerung der Punktwerte ergebenden Honorars i.H.v. 75.851.538 € resultiert (75.851.538 € x 0,6 = 455.109 €). Umstritten ist der Schiedsspruch des Beklagten vom 14. Juni 2018 zur vertragszahnärztlichen Vergütung im Ersatzkassenbereich für das Jahr 2017. Die Klägerinnen und die Beigeladene verhandelten am 30. November 2017 und 14. Februar 2018 zur Gesamtvergütung 2017. Nachdem keine Einigung erzielt werden konnte, erklärten sie das Scheitern der Verhandlungen und die Beigeladene rief vereinbarungsgemäß unter dem 5. April 2018 den Beklagten an. Sie beantragte Steigerungen der Punktwerte für die BEMA-Teile 1-4 (Individualprophylaxe und Früherkennungsuntersuchungen – IP/FU, konservierend-chirurgische Leistungen, Parodontalleistungen sowie Kieferbruchbehandlungen – KCH/PAR/KBR und kieferorthopädische Leistungen – KFO) um 5,47 % (IP/FU auf 1,1200 €), 4,37 % (KCH/PAR/KBR auf 1,0200 €) bzw. 8,96 % (KFO auf 0,9100 €). Zugleich seien die kassenindividuellen Ausgabenobergrenzen je Versichertem um 2,5 % zu erhöhen. Die Steigerungen entsprächen den mit der T. (als Mitglied des vdek) für 2017 separat getroffenen Regelungen. Bestandteil der Erhöhungen sei zunächst die vom Bundesministerium für Gesundheit nach § 71 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) für das Jahr 2017 festgesetzte Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen (Grundlohnsummensteigerungsrate – GLS) von 2,5 %. Da zahnärztliche Leistungen nur 6 % der Gesamtleistungsausgaben ausmachten, seien die Mehraufwendungen insgesamt unbedeutend. Eine Überschreitung der GLS sei auch zur Angleichung der Vergütungsunterschiede Ost und West nötig. Obwohl sich die Betriebskosten im Wesentlichen angeglichen hätten, sei der Einnahmenüberschuss in den alten Bundesländern immer noch um 32 % höher. Zudem hätten sich die zahnärztlichen Betriebskosten in Sachsen-Anhalt 2017 gegenüber dem Vorjahr durchschnittlich um 4,93 % erhöht. Dem sind die Klägerinnen mit Schreiben vom 14. Mai 2018 entgegengetreten und beantragten ihrerseits eine Steigerung der bezeichneten BEMA-Leistungsbereiche um 2,0 % (IP/FU auf 1,0831 €, KCH/PAR/KBR auf 0,9773 € sowie KFO auf 0,8519 €). Die GLS stelle eine obere Grenze dar. Nach den Angaben des Statistischen Landesamtes seien die Arbeitnehmerentgelte und Bruttolöhne von 2014 zu 2015 um 2,70 % gestiegen. Das gegenüber zahnmedizinischen Fachangestellten deutlich höhere Gehalt angestellter Zahnärzte verzerre die tatsächliche Personalkostenentwicklung. Abgesehen davon steigerten diese den Umsatz, weshalb ihre Gehälter keine Kosten im eigentlichen Sinne seien. Zudem weise Sachsen-Anhalt im Vergleich zum Bund um 18,7 % niedrigere Personalkosten auf. Für die Materialkosten ergebe sich nach den Daten des Statistischen Landesamtes eine Veränderung um 1,4 %, für Abschreibungen um 1,5 % und für die übrigen Sachkosten ebenfalls um 1,4 %. Die Raumkosten seien von 2015 zu 2016 um 1,0 % gestiegen. Aus dem KZBV-Jahrbuch sei für 2014 bis 2016 eine durchschnittliche Zinsentwicklung von minus 8,9 % ableitbar. Die Steigerung des Gewinns einer Zahnarztpraxis sei allein Sache des Inhabers. Die Kosten für anfallende Arbeiten von Fremdlaboren würden direkt an die Patienten weitergegeben. Im Ergebnis der Kostenparametergewichtung resultiere eine Steigerung um 2,0 %. Die kassenspezifischen Ausgabenobergrenzen des Jahres 2016 seien beizubehalten, da sie nur zwischen 80,9 % und 91‚82 % ausgelastet worden seien. Die Grundlage, Zielrichtung und Validität der von der Beigeladenen u.a. herangezogenen DATEV-Branchenauswertung, an der nur 13,2 % der Zahnärzte teilgenommen hätten, sei nicht ansatzweise nachvollziehbar (Hinweis auf Landessozialgericht [LSG] Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7. Juni 2017 – L 11 KA 50/16 KL – juris). Der Grundsatz „gleiches Geld für gleiche Leistung" sei kein Vergütungskriterium des § 85 Abs. 3 SGB V (in der bis zum 10. Mai 2019 gültigen und hier maßgeblichen Fassung – a.F.) und mit der Punktwertnivellierung im Jahr 2013 entsprechend § 85 Abs. 2a) Satz 4 und Abs. 3g) Sätze 1 und 2 SGB V a.F. nur einmal zu realisieren gewesen. Zudem hätten die lP/FU-Punktwerte 2016 z.B. in Bremen, Niedersachsen und Baden-Württemberg unter denjenigen in Sachsen-Anhalt gelegen. Die Punktwerte anderer Kassen seien ebenfalls kein Kriterium des § 85 Abs. 3 SGB V. Entsprechendes gelte für die zur Bedarfsplanung sowie Sicherstellung gehörenden versorgungspolitischen Erwägungen der Beigeladenen. Ihr Begehren komme einer Basiskorrektur gleich, die bei Vergütungen mit Vorjahresanknüpfung unzulässig sei. Die Höhe der Forderung von bis zu 8,96 % widerspreche zudem dem Grundsatz der Angemessenheit der Vorjahresvergütung (Hinweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 27. April 2005 – B 6 KA 42/04 R – juris) und gefährde insgesamt den Grundsatz der Beitragssatzstabilität. Mit Schiedsspruch vom 14. Juni 2018 setzte der Beklagte die Vergütung für das Jahr 2017 textlich auf Basis der von den Klägerinnen zu ihrem Antrag als Anlage 1 beigefügten Vereinbarung fest, erhöhte die darin für die Bereiche IP/FU, KCH/PAR/KBR sowie KFO enthaltenen Punktwerte des Jahres 2016 um 2,6 % und steigerte die als Ausgabenobergrenzen fixierten Eurobeträge ebenfalls um 2,6 %. Im Übrigen wies er die Anträge zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus: Maßgebliche Grundlage sei vorliegend § 85 Abs. 3 SGB V. Nach dessen Satz 2 komme dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität gegenüber den Kriterien des Satzes 1 zwar keine vorrangige Bedeutung mehr zu. Er habe jedoch deshalb eine besondere Funktion, weil jedes einzelne der in Satz 1 genannten Kriterien (Zahl und Struktur der Versicherten, Morbiditätsentwicklung, Kosten- und Versorgungsstruktur, vertragszahnärztliche Arbeitszeit sowie Art und Umfang der zahnärztlichen Leistungen) ihm gegenüber gegenabgewogen werden müsse. Aus der ausdrücklichen Bezugnahme auf § 71 SGB V in § 85 Abs. 3 Satz 2 SGB V ergebe sich, dass Vergütungsvereinbarungen grundsätzlich so zu gestalten seien, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen seien. Bei der Prüfung, ob das Ausmaß einer Veränderung mit dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität vereinbar sei, sei von der bisherigen Vereinbarung auszugehen, wobei die Vermutung ihrer Angemessenheit gelte (Hinweis auf z.B. BSG, Urteil vom 13. August 2014 – B 6 KA 6/14 R – juris). Relevanz gegenüber dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität hätten nur Veränderungen der in § 85 Abs. 3 Satz 1 SGB V aufgeführten Kriterien bzw. die in § 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2, Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 Satz 2 SGB V aufgeführten Ausnahmetatbestände (notwendige medizinische Versorgung, gesetzlich vorgeschriebene Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen, zusätzliche Leistungen im Rahmen zugelassener strukturierter Behandlungsprogramme aufgrund der Anforderungen von Richtlinien des G-BA, Einsparungen in anderen Leistungsbereichen). Dabei müssten die Veränderungen gegenüber dem vorangegangenen Zeitraum signifikant sein, also Vergütungssteigerungen über die Veränderungsrate hinaus rechtfertigen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 29. November 2017 – B 6 KA 42/16 R – juris, 36 sowie 39 ff.). Bei der Prüfung von Steigerungen der Arbeitszeit und des Umfangs der vertragszahnärztlichen Leistungen sei jeweils mit zu berücksichtigen, dass sich Steigerungen im Regelfall zugleich in größeren Abrechnungsmengen niederschlügen, die nach den BEMA-Tatbeständen typischerweise zusätzlich vergütet würden. Soweit dies zusätzliche Honorarzahlungen bedinge, liege darin vielfach schon eine Abgeltung der vermehrten Arbeitszeit bzw. des vermehrten Leistungsumfangs. Erfolgten keine zusätzlichen Honorarzahlungen, könne z.B. auch nur eine Steigerung bei den Ausgabenobergrenzen in Betracht kommen. Ausgehend von diesen Maßstäben seien die außerhalb der §§ 85 Abs. 3, 71 SGB V in § 85 Abs. 2a) Satz 4, Abs. 2d), Abs. 3f) und Abs. 3g) SGB V a.F. aufgeführten Tatbestände vorliegend von vornherein nicht einschlägig. So sei eine Ost-West-Annäherung nur für den Zeitraum bis 2013 vorgesehen gewesen. Den gesetzlichen Regelungen lasse sich auch kein genereller Grundsatz „gleiches Geld für gleiche Leistung“ entnehmen. Vielmehr seien unterschiedliche Vergütungsniveaus in verschiedenen Bundesländern solange hinzunehmen, bis der Gesetzgeber eine Konvergenz vorsehe. Die Anforderungen, die für eine Steigerung in einem Umfang von mehr als 2,5 % ohne Ausgleich durch zusätzliche BEMA-Vergütungen erfüllt sein müssten, seien hier bei den Kriterien Arbeitszeit, Zahl und Struktur der Versicherten sowie Morbiditätsentwicklung nicht erfüllt. Zur Arbeitszeit habe die Beigeladene vorgetragen, Zahnärzte würden für ihre Tätigkeit wöchentlich 46,6 h aufwenden. Hierbei habe sie sich aber nicht auf die allein relevanten vertragszahnärztlichen Tätigkeiten beschränkt und ebenso wenig behauptet, dass insoweit eine relevante Steigerung gegenüber dem Vorjahr vorliege. Bezüglich der Zahl und Struktur der Versicherten habe sie nur darauf hingewiesen, dass schon seit Jahren – und nicht erst 2016/2017 – „gute Risiken“ aus Sachsen-Anhalt abwandern und „schlechte Risiken“ blieben. Entsprechend ergebe sich unter dem Aspekt der Morbiditätsentwicklung nicht, dass bei der Vergütungsfestsetzung 2017 die Veränderungsrate von 2,5 % überschritten werden müsse. Die Beigeladene habe selbst eingeräumt, dass die Morbiditätsstruktur für Punktwerte irrelevant sei. Hinsichtlich Veränderungen der Art und des Umfangs zahnärztlicher Leistungen sei bei allen von ihr angeführten Beispielen zu berücksichtigen, dass den gestiegenen Abrechnungsmengen regelhaft zusätzliche BEMA-Vergütungen gegenüberstünden. Dass insoweit keine angemessene Abgeltung des vermehrten Leistungsumfangs erfolgt sei, sei nicht ersichtlich. Soweit die Beigeladene auf die Betreuung von Pflegeeinrichtungen gemäß § 119b SGB V und Medizinischer Behandlungszentren nach § 119c SGB V hingewiesen habe, bestehe kein greifbarer Anhalt dafür, dass deshalb 2017 die Veränderungsrate von 2,5 % überschritten werden müsse. Auch kumulativ betrachtet ergäben ihre Ausführungen zu den Kriterien Zahl und Struktur der Versicherten, Morbiditätsentwicklung, vertragszahnärztliche Arbeitszeit sowie Art und Umfang zahnärztlicher Leistungen keine ausreichende Substanz für die Erwägung, die Zuerkennung einer Vergütungssteigerung in Höhe der Veränderungsrate könne für die addierten Steigerungen unzureichend sein. Ebenso wenig bestehe aufgrund der in § 71 SGB V aufgeführten Ausnahmetatbestände (Gewährleistung notwendiger medizinischer Versorgung, Vorsorge und Früherkennung sowie Ausgleich von Mehrausgaben durch Einsparungen) Anlass zur Vergütungssteigerung über die Veränderungsrate hinaus. Demnach sei nur noch die Kosten- und Versorgungsstruktur zu prüfen, mit der z.B. Veränderungen des Lohn- und Gehaltsniveaus der Praxisangestellten und des Mietniveaus bzw. der Praxis- und Angebotsstrukturen (z.B. Zunahme von Gemeinschaftspraxen, Spezialisierungen bzw. der Zahnarztdichte) angesprochen seien (Hinweis auf BT-Drs. 17/6906, S. 60). Relevante Veränderungen der Versorgungsstruktur seien vorliegend nicht erkennbar. Was im Einzelnen unter „Kostenstruktur“ zu verstehen sei, habe das LSG Nordrhein-Westfalen näher ausgeführt (Urteil vom 7. Juni 2017 – L 11 KA 50/16 KL – s.o.). Soweit es einer „schlichten Steigerung der Betriebs- bzw. Praxiskosten“ keine Relevanz beigemessen habe, sei dem BSG zu folgen, aus dessen Rechtsprechung sich keine Eingrenzung auf Kostenstrukturen in einem engeren Sinne ergebe. Vielmehr sei das Kriterium Kostenstrukturen sehr offen (Hinweis auf Urteil vom 29. November 2017 – B 6 KA 42/16 R – juris, Rn. 31). Auch beim Kriterium Morbiditätsstruktur stelle das BSG nur allgemein auf eine Änderung der Morbidität ab und fordere keine speziellen „strukturellen“ Veränderungen. Demnach sei auf die allgemeine Kostenentwicklung abzustellen, wobei es für die Annahme einer Kostensteigerung von mehr als 2,5 % keiner „handfesten Beweise“ bedürfe. Vielmehr sei der Beklagte aufgrund seines Beurteilungsspielraums befugt, auch „unscharfe“ Daten heranzuziehen und daraus eine Tendenz hinsichtlich der Kostensituation der Zahnärzte abzuleiten. Dagegen sei die finanzielle Situation der Krankenkassen nicht einzubeziehen, weshalb das Vorbringen der Beigeladenen, deren derzeitige Finanzlage sei außerordentlich gut, ins Leere gehe. Unerheblich sei ferner ihr Hinweis, der vertragszahnärztliche Bereich sei für die Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen nicht verantwortlich. Denn die Kriterien des § 85 Abs. 3 Sätze 1 und 2 SGB V gälten für jeden einzelnen Leistungsbereich in sich; die Finanzsituation in anderen Bereichen sei irrelevant (Hinweis auf BSG, Urteil vom 10. Mai 2000 – B 6 KA 20/99 R – juris, Rn. 57). Ohne Belang sei daher auch ein Vergleich mit dem Kostenniveau anderer Bundesländer. Gemessen daran sei eine Anhebung um insgesamt 2,6 % gerechtfertigt. Eine Bewertung von Kostensteigerungen sei schwierig, da verschiedene Bemessungsansätze von Statistikämtern oder Geldinstituten bzw. sektorenspezifische Erhebungen existierten. Eine gezielte Datenerfassung bei einer kleinen Gruppe berge die Gefahr interessengeleiteter Befragungsergebnisse. Weder die einen noch die anderen Erhebungen seien von vornherein vorzugswürdig. Vorhalte, es handele sich um nicht nachvollziehbare Tabellen (Hinweis auf LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7. Juni 2017 – L 11 KA 50/16 KL – s.o.), könnten im Einzelfall zutreffen. Im Rahmen des Beurteilungs- und Einschätzungsspielraums sei eine Gesamtschau vorzunehmen. Im Personalkostenbereich sei von Steigerungen deutlich über 2,5 % auszugehen. Nach den von der Beigeladenen angeführten Daten betrügen die Steigerungen bis zu 7,3 %, nach der Auflistung der KZBV 5,4 %, nach den Analysen der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege 4,08 % sowie nach der DATEV-Branchenauswertung Zahnärzte September 2016 bis September 2017 3,75 %. Die von den Klägerinnen zur Begründung geringerer Anstiege angeführten Erhebungen wiesen ihrerseits Schwächen auf. So stützten sie sich teilweise auf ältere Statistiken und seien recht breit (nicht speziell auf Zahnärzte) angelegt. Diese Daten seien in der Weise zu berücksichtigen, dass die seitens der Beigeladenen abgeleiteten Kostensteigerungen nur zu einem kleinen Teil auf die Festsetzung durchschlügen. Trotz gewisser Zweifel an der Validität der erhobenen Daten ergäbe sich in der Gesamtschau nämlich eine deutliche Tendenz für höhere Personalkosten, die auf einen Gesamtkostenanstieg von erheblich mehr als 2,5 % hinwiesen und nicht ignoriert werden könnten. Dabei komme gerade den Daten des Statistischen Landesamts Gewicht zu. Aus ihnen ergebe sich im Vergleich 2015 zu 2016 eine Steigerung der Personalkosten um 7,3 % und der Gesamtkosten um mehr als 3,5 %. Innerhalb des bestehenden Beurteilungsspielraums sei die Kostensteigerung daher insgesamt auf 2,6 % zu beschränken. Dem lasse sich kein geringerer Anstieg der Sachkosten entgegenhalten. Sachkosten seien für den Gesamtwert einer Kostensteigerung anerkanntermaßen deutlich weniger gewichtig als Personalkosten. Die Sachkosten wiesen zwar nur verhältnismäßig geringe Erhöhungen auf (laut Vortrag der Beigeladenen z.B. 0,5 % bis 3,75 %), was insgesamt Werte von ca. 2 % ergebe. In der Gesamtschau sei dies aber jedenfalls nicht so wenig, dass dadurch die Schätzung des Gesamtkostenanstiegs auf 2,6 % in Zweifel stehe. Ebenso wenig lasse sich hiergegen einwenden, dass von vornherein kein Anspruch auf volle Ausschöpfung der Veränderungsrate bestehe und eine Erhöhung schon deshalb regelmäßig auf weniger als 2,5 % anzusetzen sei. Denn im „Normalfall“ sei eine Steigerung in Höhe der Veränderungsrate vorzunehmen. Sie nicht auszuschöpfen, bedürfe rechtfertigender Gründe, wie z.B. eine geschmälerte wirtschaftliche Leistungskraft der betroffenen Krankenkassen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 23. Juni 2010 – B 6 KA 4/09 R – juris, Rn. 17; Urteil vom 29. November 2006 – B 6 KA 4/06 R – juris, Rn. 30). Hierfür bestehe vorliegend kein Anhalt. Da die Steigerung über die Veränderungsrate hinaus nur 0,1 % betrage und keine besonderen Aspekte im Zusammenhang mit der wirtschaftlichen Leistungskraft der Klägerinnen ersichtlich seien, unterliege eine Steigerung um 2,6 % letztlich auch unter Abwägung gegenüber dem Gesichtspunkt der Beitragssatzstabilität keinen Bedenken. Entsprechend seien die Ausgabenobergrenzen gleichermaßen um 2,6 % zu erhöhen. Dem stehe auch nicht entgegen, dass das Abrechnungsvolumen der Vertragszahnärzte in der Vergangenheit nicht ausgeschöpft worden sei. Denn § 85 Abs. 3 SGB V liefere keinen Ansatz, bei einer aufgrund der Kostenstruktur gebotenen Punktwerterhöhung auf eine Steigerung der Ausgabenobergrenzen zu verzichten. Gegen den ihnen am 13. September 2018 (vorab per E-Mail) bekanntgegebenen Schiedsspruch haben die Klägerinnen am 15. Oktober 2018 (Montag) vor dem LSG Sachsen-Anhalt Klage erhoben. Indem der Beklagte davon ausgehe, dass die Punktwerte mindestens um die GLS zu erhöhen seien und die Krankenkassen eine Abweichung nach unten zu begründen hätten, habe er § 85 Abs. 3 Satz 1 SGB V missachtet. Seine Festsetzung verstoße zugleich gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität. Vor dem Hintergrund der historischen Entwicklung bestehe gerade kein „gesetzter“ Anspruch auf Honorarsteigerung in der Höhe der GLS. Vielmehr sei die Beigeladene darlegungs- und beweispflichtig, dass die zahnärztliche Vergütung infolge eines Anstiegs der maßgeblichen Berechnungsgrößen überhaupt zu erhöhen sei (Hinweis u.a. auf BSG, Urteil vom 13. Mai 2015 – B 6 KA 20/14 R – juris, Rn. 35; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7. Juni 2017 – L 11 KA 50/16 – s.o.). Insoweit sei dezidiert darzulegen, inwieweit die Zahl und Struktur der Versicherten, die Morbiditätsentwicklung, die Kosten- und Versorgungsstruktur, die aufzuwendende Arbeitszeit sowie die Art und der Umfang der zahnärztlichen Leistung in dem jeweiligen Bemessungszeitraum eine Anpassung der Gesamtvergütung erforderlich mache. Im Übrigen beruhe der Schiedsspruch auf ungenügenden Feststellungen. Der Beklagte habe die Kriterien des § 85 Abs. 3 SGB V nur dahin bewertet, ob sie sich im Vergleich zum Vorjahr derart signifikant erhöht hätten, dass eine Steigerung gerechtfertigt sei. Dagegen sei es erforderlich, die Berechnungsgrößen in ihrer Gesamtheit einschließlich etwaiger rückläufiger Entwicklungen zu betrachten. Durch die Sicht des Beklagten erhielten Personalkosten ein viel zu großes Gewicht; erst dadurch sei es zur Erhöhung auf 2,6 % gekommen. Die Klägerinnen beantragen, den Schiedsspruch vom 14. Juni 2018 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu über die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung im Ersatzkassenbereich 2017 zu entscheiden. Der Beklagte hat in der mündlichen Verhandlung keinen Antrag mehr gestellt. Es ergebe sich klar, dass von einem Kostenanstieg um mindestens 2,6 % auszugehen sei. Die gegebene Begründung trage nicht nur eine Erhöhung der GLS von 2,5 % um 0,1 %. Vielmehr werde die Gesamtsteigerung auf 2,6 % insbesondere von den Ausführungen im Abschnitt C. IV. 2.c (Schiedsspruch S. 21 ff.) abgedeckt. Auch der Grundsatz der Beitragssatzstabilität sei beachtet. Für die Gewährung eines höheren Anstiegs existierten zahlreiche Ausnahmetatbestände, von denen keiner ernstlich in Betracht gekommen sei. Umgekehrt sei kein Gesichtspunkt ersichtlich, der gegen eine Ausschöpfung der Veränderungsrate gesprochen habe. Stabile Beitragssätze seien nur zu erreichen, wenn sich die Steigerungen aller Vergütungen grundsätzlich am Anstieg der GLS orientierten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 13. Mai 2015 – B 6 KA 20/14 R – s.o., Rn. 31). Ihrer Konzeption nach bilde die Veränderungsrate die allgemeinen Kostenerhöhungen ab, so dass ihre Nichtausschöpfung begründungsbedürftig sei. Eine Unterschreitung könne z.B. in Betracht kommen, wenn seitens der Krankenkassen eine prekäre finanzielle Lage dargelegt werde. Da insgesamt eine hinreichende Begründung vorliege, komme es nicht darauf an, ob für eine Vergütungssteigerung bis zur Veränderungsrate die Leistungserbringer darlegungspflichtig seien oder ob eine solche nur dann nicht zu gewähren sei, wenn hiergegen seitens der Krankenkassen substantiiert Einwendungen vorgebracht würden. Insoweit handele es sich bei den Ausführungen unter Abschnitt C. IV. 3. (Schiedsspruch S. 24) letztlich um ein obiter dictum. Die mit Beschluss vom 20. März 2019 zum Verfahren hinzugezogene Beigeladene hat in der mündlichen Verhandlung ebenfalls keinen Antrag mehr gestellt. Auf einen Interessenausgleich angelegte und Kompromisscharakter tragende Schiedssprüche seien gerichtlich nur daraufhin zu prüfen, ob das Schiedsamt den zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung rechtlichen Gehörs ermittelt habe und die Gründe der Entscheidung wenigstens andeutungsweise erkennbar seien (Hinweis auf BSG, Urteil vom 4. Juli 2018 – B 3 KR 21/17 R – juris; Urteil vom 13. August 2014 – B 6 KA 6/14 R – juris; Urteil vom 16. Juli 2003 – B 6 KA 29/02 R – juris). Dem werde die angefochtene Entscheidung ohne Zweifel gerecht. Das Vorbringen der Klägerinnen laufe auf eine haargenaue mathematische Datenabwägung hinaus. Ein solches Vorgehen sei weder möglich noch gefordert. Vergütungsvereinbarungen kämen ansonsten nie zustande bzw. blieben jederzeit willkürlich anfechtbar. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung des Senats.