B 1 KR 27/18 R

Kodierung T83.5 bei Nephrostomiekatheter: Ursacheerfordernis für DRG-Auslösung • Bei DRG-Abrechnung ist die richtige Kodierung nach ICD-10-GM und den Deutschen Kodierrichtlinien maßgeblich für die Wahl der Fallpauschale. • Die Nebendiagnose T83.5 (Infektion/entzündliche Reaktion durch Prothese/Implantat/Transplantat im Harntrakt) kann auch einen Verweilnephrostomie-Katheter erfassen, wenn die Infektion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch diesen Katheter verursacht wurde. • Kann das Berufungsgericht nicht feststellen, ob die Infektion durch den Katheter verursacht wurde, sind weitere Feststellungen nachzuholen; nur bei Vorliegen der Ursache ist die höher bewertete DRG L20A gerechtfertigt. • Wurde eine Gegenforderung der Krankenkasse wirksam aufgerechnet, kann dies den Zahlungsanspruch des Krankenhausträgers mindern; hierzu bedarf es konkreter Feststellungen des Berufungsgerichts. Die Klägerin betreibt ein nach §108 SGB V zugelassenes Krankenhaus und behandelte im Oktober 2011 den bei der Beklagten versicherten K. stationär. Während der Behandlung wurde ein Nephrostomiekatheter eingesetzt und ein Harnwegsinfekt festgestellt; die Klinik kodierte T83.5 nebst Erregerangabe und rechnete die DRG L20A ab. Die Beklagte zahlte zunächst 3562,22 Euro, hielt später 1555,62 Euro zurück und rechnete diesen Betrag mit eigenen Forderungen auf. Die Klägerin klagte auf Zahlung der zurückgehaltenen 1555,62 Euro. Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht wiesen die Klage ab mit der Begründung, der Katheter sei kein Implantat und T83.5 nicht einschlägig. Die Klägerin rügte Verletzung der ICD-10-GM-Vorschriften und legte Revision ein. • Zulässigkeit: Die Revision ist zulässig; der Senat hebt das LSG-Urteil wegen Verletzung materiellen Rechts auf (§170 Abs.2 SGG). • Grundsatz der engen, wortlautnahen Auslegung: Abrechnungs- und Kodiervorschriften sind wegen ihrer routinemäßigen Funktion streng am Wortlaut und systematisch auszulegen; ergänzend sind die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) heranzuziehen (§109 Abs.4 SGB V iVm KHEntgG und §17b KHG; FPV/DRG-System). • Einordnung von T83.5: Das alphabetische Verzeichnis des ICD-10-GM nennt unter 'Harnwegskatheter - Entzündung' die Schlüsselnummer T83.5; das systematische Verzeichnis nimmt Harnwegskatheter (Verweilkatheter) in die Gruppe T83.- auf. Deshalb steht das Systematische Verzeichnis einer Kodierung mit T83.5 nicht entgegen, wenn die Infektion durch einen Verweilkatheter verursacht ist. • Ursacheerfordernis: T83.5 setzt voraus, dass die Infektion oder entzündliche Reaktion 'durch' eine Prothese, ein Implantat oder ein Transplantat im Harntrakt (insbesondere Verweilkatheter) verursacht wurde. Nur bei Vorliegen dieser Kausalität sind die Voraussetzungen für die höhere DRG L20A erfüllt. • Fehlende Feststellungen: Das LSG hat nicht festgestellt, ob der am Aufnahmetag diagnostizierte Harnwegsinfekt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch den Nephrostomiekatheter bedingt war. Ohne diese Feststellungen kann der Senat nicht entscheiden, ob T83.5 zutrifft bzw. ob die Beklagte wirksam aufrechnete. • Aufrechnung: Der Vergütungsanspruch der Klägerin ist dem Grunde nach entstanden; ob die Beklagte den Betrag durch eine wirksame Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erfüllt hat, konnte mangels Feststellungen nicht entschieden werden. • Rechtsfolge: Mangels abschließender Feststellungen wird die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen; das LSG hat die erforderlichen Feststellungen zur Kausalität der Infektion und zur Frage der Aufrechnung nachzuholen. Die Revision der Klägerin war begründet; das Urteil des Landessozialgerichts wird aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen. Es bleibt offen, ob die Nebendiagnose T83.5 und damit die höher bewertete DRG L20A zu kodieren war, weil das LSG nicht festgestellt hat, dass der Harnwegsinfekt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch den Nephrostomiekatheter verursacht wurde. Ebenso ist bislang nicht geklärt, ob die Beklagte den Anspruch wirksam durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erfüllt hat. Das LSG hat diese Feststellungen nachzuholen und insbesondere zu prüfen, ob die Voraussetzungen der Kodierung nach ICD-10-GM T83.5 und der DKR vorliegen und ob eine rechtmäßige Aufrechnung der Beklagten die Forderung der Klägerin entfallen lässt. Die Kostenentscheidung verbleibt dem LSG; der Streitwert der Revision wurde auf 1555,62 Euro festgesetzt.