20 U 124/11

Leitsatz: 1. Auch der Einsatz von Overholt-Klemmen kann zur Stillung einer venösen Blutung gerechtfertigt sein, um eine lebensbedrohliche Situation zu vermeiden.(Rn.30) 2. Eine Varizenoperation kann auch ambulant durchgeführt werden.(Rn.34) 3. Das ambulante Operieren mit einem Gefäßchirurgen, einem Anästhesisten und einer Hilfskraft unterschreitet den medizinischen (personellen Austattungs-) Standard nicht.(Rn.33) 1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil der Zivilkammer 6 des Landgerichts Berlin vom 07.04.2011 – 6 O 636/04 – wird zurückgewiesen. 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Nebenintervention; diese tragen die Streithelfer selbst. 3. Das angefochtene Urteil und dieses Urteil sind ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. 4. Die Revision wird nicht zugelassen. I. Die Klägerin begehrt von dem Beklagten die Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes in Höhe von mindestens 20.000,00 EUR, Ersatz des Verdienstausfalls bis Dezember 2004 in Höhe von 24.952,85 EUR, des Haushaltsführungsschadens in Höhe von 42.000,00 EUR, des Rentenschadens in Höhe von 10.386,80 EUR sowie die Feststellung der Ersatzpflicht hinsichtlich sämtlicher weiterer zukünftiger materieller und immaterieller Schäden wegen der Folgen einer am 31. Januar 2001 durchgeführten ambulanten Varizenoperation. Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens erster Instanz, der dort gestellten Anträge und des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils Bezug genommen. Das Landgericht hat durch am 7. April 2011 verkündetes Urteil die Klage abgewiesen. Wegen der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils verwiesen. Die Klägerin macht mit der rechtzeitigen Berufung geltend, dass das Landgericht unter Außerachtlassung der Gutachten des Prof. B... und des Dr. H... zu Unrecht davon ausgegangen sei, dass der Einsatz von Overholt-Klemmen zur Blutstillung gerechtfertigt gewesen sei. Gegen die Auffassung des Sachverständigen Prof. Dr. L... spreche die Beurteilung des Sachverständigen Prof. B... in seinem Gutachten vom 20.01.2003 (Seite 5), dass venöse Blutungen nur durch manuelle Kompression gestoppt werden dürften. Auch der Privatsachverständige Dr. H... sei der Auffassung, dass die Anwendung einer Overholt-Klemme, die zwar stumpf sei, aber eine enorme Druckhärte auf das Gefäß ausübe, zum Stillen einer Venenverletzung, deren Ausmaß noch unbekannt sei, absolut ungeeignet sei und sich deshalb verbiete. Sowohl der Sachverständige Prof. B... als auch Dr. H... würden die Ursache der Thrombose in der Verletzung der Arterie durch die Verwendung der Overholt-Klemme sehen. Dies ergebe sich aus der Beschreibung im Operationsbericht des Dr. H..., wonach das Gefäß spastisch verengt sei und sich nach Längsöffnung ein frischer thrombotischer Verschluss und eine Intimaverletzung (Verletzung der Gefäßinnenwand) dargestellt hätten. Die sanduhrförmige Einengung der Arterie stelle eine Klemmmarke dar. Soweit Prof. L... es für vertretbar gehalten habe, dass der Beklagte die Operation ambulant mit einem Anästhesisten und einer Hilfskraft durchgeführt habe, sei dies unzutreffend. Dr. T... habe in seinem Gutachten vom 04.03.2002 (Seite 6) ausgeführt, dass die Hinzuziehung eines zweiten Gefäßchirurgen angebracht gewesen wäre, zumal sich der Zustand der Klägerin während der Blutstillung durch den bereits eingetretenen Blutverlust als beginnend instabil dargestellt habe und den ungeteilten Einsatz des narkoseführenden Anästhesisten verlangt haben dürfte. Sowohl Dr. T... als auch Prof. B... hätten die sächliche und personelle Ausstattung der Praxis des Beklagten für die Beherrschung einer solch massiven Komplikation als nicht ausreichend angesehen. Das Landgericht sei auch unzutreffend davon ausgegangen, dass sie ausreichend über die Risiken der Operation aufgeklärt worden sei. Die Angaben der persönlich angehörten Parteien würden sich widersprechen, ohne dass ersichtlich sei, dass eine Partei glaubwürdiger sei als die andere. Der Zeuge S... Ü... habe die Bögen zur Patientenaufklärung nicht wiedererkannt. Es sei auch erforderlich gewesen, die bereits erstinstanzlich benannte Zeugin D... G... dazu zu hören, dass sie am 31.01.2001 zum ersten Mal die Unterlagen „dokumentierte Patientenaufklärung“ zwecks Durchsicht und Unterschrift erhalten habe. Die Vorlage der Bögen wäre überflüssig gewesen, wenn sie diese schon vorher unterzeichnet hätte. Sie sei auch nicht darüber aufgeklärt worden, dass ein gesteigertes Risiko bei Komplikationen wegen der dünnen personellen und sachlichen Ausstattung der Praxis vorgelegen habe. Die Streithelfer beanstanden die Annahme des Landgerichts, der Beklagte habe die Vena saphena magna ordnungsgemäß und ausreichend präpariert. Von einer ordnungsgemäßen Präparation der Crosse könne deshalb nicht ausgegangen werden, weil bei der Revisionsoperation ein venöser Konfluens (Ineinanderübergehen/Zusammenfließen) mit Mündung der ehemaligen Vena saphena magna nicht darstellbar gewesen sei. Die Blutstillung sei nicht ordnungsgemäß erfolgt, weil die Verwendung von Overholt-Klemmen fehlerhaft gewesen sei. Insoweit seien die gleichen Anforderungen zu stellen wie an eine stationäre Einrichtung. Der Befundbericht der Dr. F... vom 20.April/2. Juli 2009 habe eine Intimaverletzung infolge der Verwendung ungeeigneter Klemmen bestätigt. Der Beklagte habe auch die Vena femoralis communis durchtrennt, denn der Streithelfer zu 2. habe im Verlaufe seiner Operation festgestellt, dass diese Vene nicht mehr identifizierbar sei. Ein mündliches Aufklärungsgespräch werde mit Nichtwissen bestritten. Der Beklagte habe nicht über die typischen Risiken des Eingriffs aufgeklärt, insbesondere den Fortbestand sowie die Verschlimmerung der präoperativen Beschwerden, Beeinträchtigungen der Geh- und Stehfähigkeit sowie das Eintreten eines Dauerschadens. Soweit der Beklagte überhaupt Ausführungen zur Behandlung gemacht habe, seien diese verharmlosend gewesen und geeignet über die tatsächlichen Risiken zu täuschen. Auch sei sie nicht über die Behandlungsalternativen des weiteren Zuwartens und der operativen Behandlung in einer stationären Einrichtung aufgeklärt worden. Wäre die Aufklärung ordnungsgemäß erfolgt, hätte sie sich in einem echten Entscheidungskonflikt befunden und eine Zweitmeinung eingeholt. Die Klägerin beantragt, unter Abänderung des landgerichtlichen Urteils den Beklagten zu verurteilen, 1. an sie ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, welches in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch in Höhe von 20.000,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der EZB seit Klagezustellung; 2. an sie 66.952,85 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Klagezustellung zu zahlen; 3. an den Rentenversicherungsträger (LVA) Beiträge zur Rentenversicherung für den Zeitraum vom 1. März 2001 bis 31. Dezember 2004 in Höhe von 10.386,80 EUR zu zahlen; hilfsweise festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, sämtliche Rentennachteile zu ersetzen, die die Klägerin auf Grund der fehlerhaften Behandlung am 31.Januar 2001 in der Praxis des Beklagten erlitten hat; 4. festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin sämtlichen weiteren zukünftigen materiellen und immateriellen Schaden zu ersetzen, welcher dieser aus der fehlerhaften Behandlung des Beklagten am 31. Januar 2001 entstanden ist und/oder noch entstehen wird, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind. Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Er hält das landgerichtliche Urteil für zutreffend. Ein persönliches Aufklärungsgespräch sei am 30.11.2000 erfolgt. An diesem Tag sei der Klägerin auch die sogenannte Operationsmappe mit den Aufklärungsformularen und weiterem Informationsmaterial zur Varizenoperation übergeben worden. Zudem beruft er sich auf eine hypothetische Einwilligung. Die ambulante Operation sei gerechtfertigt gewesen, weil die Kassen eine stationäre Operation ablehnen und dafür keine Leistungen erbringen würden. Das Blutungsereignis sei durch einfache Kompression nicht zum Stillstand zu bringen gewesen; dies sei nur durch den Einsatz von Overholt-Klemmen möglich gewesen. Dabei sei die Arterie nicht verletzt worden, ansonsten hätten sich sofort eine Beinischämie, eine Erhöhung des Blutdrucks und weitere Kreislaufprobleme eingestellt, was nicht der Fall gewesen sei. Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen. Der Senat hat aufgrund Beweisbeschlusses vom 22.10.2012 (Bl. 113/IV d.A.) durch Einholung eines Sachverständigengutachtens Beweis erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Prof. Dr. L... vom 14.1.2013 (Bl. 126 ff. /IV d.A.) Bezug genommen. II. Die Berufung ist zulässig, insbesondere frist- und formgerecht eingelegt worden (§§ 511 ff. ZPO). Sie ist jedoch unbegründet. 1. Sofern die Klägerin in Zweifel zieht, dass das vorliegend angefochtene Urteil am 07.04.2011 wegen des unzutreffenden Protokollinhalts ordnungsgemäß verkündet worden sei (vgl. das Protokoll vom 07.04.2011, Blatt 222/III der Akten, sowie die Berichtigung desselben vom 27.05.2011, Blatt 255/III der Akten, vgl. auch Blatt 17/IV der Akten), ist dies unzutreffend. Die Verwechslung mit dem Tenor des am gleichen Tag verkündeten Urteils im Verfahren 6 O 326/04 ist für den Senat nachvollziehbar. Denn an diesem Tag wurde tatsächlich das Urteil vom 07.04.2011 im Verfahren 6 O 326/04 verkündet, was dem Senat bekannt ist, weil dieses Urteil Gegenstand des Berufungsverfahrens 20 U 122/11 ist. 2. Behandlungsfehler durch nicht ordnungsgemäße Präparation der Crosse Die Klägerin hat nicht beweisen können, dass ein Abweichen vom medizinischen Standard kausal für den Eintritt der massiven Blutung geworden ist. Sowohl der Sachverständige Prof. B... als auch der Gerichtssachverständige Prof. Dr. L... haben die Ursache der massiven Blutung und deren genaue Lokalisation nicht klären können. Der Sachverständige Prof. Dr. L... hat in seinem Gutachten vom 20.11.2008 (Seite 9) ausgeführt, dass aus der Epikrise/OP-Bericht und dem OP-Bericht über die Revision nicht ersichtlich sei, dass die Vena saphena magna mangelhaft präpariert und die Seitenäste mangelhaft isoliert wurden. Ein unsorgfältiges Präparieren der Crosse liege schon deshalb nicht vor, weil bei einer Kontroll-Phlebografie rechts am 08.11.2001 ein homogener Abfluss über die V. iliaca mit Darstellung einer erweiterten Crosse und ein kurzer v. saphena magna Stumpf beschrieben werde. Es sei ausgeschlossen, dass es auf Grund dieser Befunde bei einer angenommenen schweren Verletzung mit massiver Blutung aus dem Crossenbereich zu einer spontanen Rekanalisation und Wiederherstellung in dieser Region gekommen sei (Ergänzungsgutachten Prof. Dr. L... v.17.02.2010, Seite 2). Es sei auch nur der Bereich der Crosse beim Stripping freizulegen; tiefe Beinvenen seien nicht darzustellen, schon um den nervus femoralis und die arteria femoralis zu schonen. Durch Verletzung nicht erkennbarer Querverbindungen zwischen der vena saphena magna zur tiefen Vene könne es auch zu massiven Blutungen kommen (Anhörung Prof. Dr. L... vom 17.03.2011, Sitzungsprotokoll Seite 2). 3. Behandlungsfehler durch Einsatz von Overholt-Klemmen zur Stillung der venösen Blutung Entgegen der Auffassung der Klägerin und der Streithelfer ist das Landgericht zu Recht zu dem Ergebnis gelangt, dass der Einsatz von Overholt-Klemmen durch den Beklagten nicht als behandlungsfehlerhaft zu werten ist. Zwar sind sich alle Sachverständigen darüber einig, dass bei einer venösen Blutung grundsätzlich keine Overholt-Klemmen eingesetzt werden sollten. Soweit der Sachverständige Dr. H... jedoch unter Hinweis auf medizinische Fachliteratur meint, bei größeren Verletzungen seien keine Klemmen zu setzen; es solle eine Kompression erfolgen, die durch eine kreuzförmige über Hüftgelenk und Leiste angelegte Binde gesichert werde; damit stehe jede Blutung, erklärt er nicht, welches Vorgehen im Fall einer nicht zu stoppenden Blutung erfolgen solle. Nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. L... in seinem Ergänzungsgutachten vom 10.02.2009 (Seite 5) auf der Basis des OP-Berichts hat der Beklagte die venöse Blutung zunächst durch Tamponade mit 10x10 cm Mullkompressen zu stillen versucht, was aber offensichtlich nicht gelang. Unter Tamponade sei das feste Ausstopfen des blutenden Wundbereichs zu verstehen, z. B. mit Kompressen und zusätzlicher Kompression, entweder digital oder mit Instrumenten wie Stieltupfer. Da die Blutung aber auf jeden Fall gestillt werden musste, erscheinen die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. L... im Gegensatz zu denen des Dr. H... überzeugend, dass dafür im Fall des Misslingens der Tamponade auch Overholt-Klemmen eingesetzt werden konnten, um eine lebensbedrohliche Situation für die Klägerin zu vermeiden. 4. Behandlungs-/Organisationsfehler durch personelle und sächliche Minderausstattung während der Operation Auch das ambulante Operieren mit einem Gefäßchirurgen, einem Anästhesisten und einer Hilfskraft stellt kein Unterschreiten des medizinischen (personellen Ausstattungs-) Standards dar. Maßgeblich für den Beweisbeschluss des Senats vom 22.10.2012 war die zunächst bestehende Aufklärungsbedürftigkeit der Frage, ob die Operation vom 31.01.2001 in personeller Hinsicht unter Einhaltung des medizinischen Standards durchgeführt wurde, oder ob es erforderlich war, die Beklagte zur Durchführung der Operation in ein Krankenhaus zu verweisen oder zumindest einen zweiten Gefäßchirurgen hinzuziehen. Diese Frage hat der Sachverständige Prof. L... in seinem Ergänzungsgutachten vom 14.01.2013 eindeutig dahingehend beantwortet, dass die ambulante Durchführung von Varizenoperationen auch außerhalb von Krankenhäusern, so in Praxen durch niedergelassene Gefäßchirurgen, dem fachärztlichen Standard entspricht, auch wenn der Sachverständige persönlich der Auffassung ist, dass aus fachlicher Sicht eine stationäre Behandlung günstiger wäre, da in diesem Fall die Möglichkeiten besser wären, auf eine Komplikation zu reagieren, weil Blutkonserven zur Verfügung stünden und damit die Möglichkeit bestünde, eine stabile Kreislaufsituation länger aufrechtzuerhalten und dadurch im Vergleich zur ambulanten Situation in einer Praxis Zeit zu gewinnen (vgl. S. 3, 5 des Ergänzungsgutachtens vom 14.01.2103, Bl. 127, 129 Bd. IV der Akten). Dies ist jedoch, wie der Sachverständige klargestellt hat, nur seine persönliche Auffassung, die er selbst in der Praxis nicht durchgesetzt sieht, weil die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine stationäre Durchführung der Behandlung nicht ohne Weiteres übernehmen. Auch für den Fall der damals noch jungen und im Übrigen gesunden Klägerin meint der Sachverständige, dass die Krankenkasse die Kosten einer stationären Operation nicht getragen hätte. Geht der Sachverständige aber davon aus, dass im Regelfall nur eine ambulante Operation dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V entspricht, kann eine stationäre Behandlung nicht - jedenfalls aber nicht ohne weiteres Vorbringen der Klägerin - behandlungsfehlerhaft unterlassen worden sein. Schließlich ergeben sich auch in Bezug auf die personelle Ausstattung des Operationsteams, bestehend aus dem Gefäßchirurgen, einem Anästhesisten und einer Hilfskraft, die dem Operateur die Instrumente reicht, keine Besonderheiten. Danach kann es nicht als erwiesen angesehen werden, dass ambulante Varizenoperationen nur bei Assistenz eines weiteren Gefäßchirurgen durchgeführt werden dürfen, um den Anforderungen des fachärztlichen Standards zu genügen. Diesen - hohen - fachlichen Standard gibt es in Deutschland nicht. Die Ausführungen der Klägervertreter in dem Schriftsatz vom 25.03.2013 (Bl. 153 Bd. IV der Akten) sind nicht geeignet, das Beweisergebnis in Frage zu stellen. Entgegen diesen Ausführungen ist es durchaus nachvollziehbar, dass der Sachverständige Prof. L... ausgeführt hat, dass die Blutung bei der Klägerin auch bei einer stationären Behandlung hätte auftreten können, da der Sachverständige weiter ausgeführt hat, dass das Risiko von auftretenden Blutungen bei jeder Operation besteht und dass auch ein zweiter anwesender Gefäßchirurg die Blutung nicht verhindert hätte (vgl. S. 3, letzter Absatz des Gutachtens vom 14.01.2013, Blatt 127 Bd. IV der Akten). Der Sachverständige hat des Weiteren ausgeführt, dass die - hier vorgenommene - Entfernung der Vena saphena magna einschließlich der Seitenäste im Normalfall für einen erfahrenen Operateur einen übersichtlichen und relativ einfachen Eingriff darstellt, der ohne Schwierigkeiten mit nur einer Hilfskraft in einer Praxis durchgeführt werden kann. Die Beherrschung der Komplikation - Blutstillung - hängt hierbei ausschließlich vom Geschick und von der Erfahrung des Operateurs - und damit nicht vom Hinzuziehen eines weiteren Gefäßchirurgen - ab (vgl. S. 3, 4 des Gutachtens, Bl. 127, 128 Bd. IV der Akten). Danach ist allein der Operateur gefordert, auftretende Komplikationen zu beherrschen, gegebenenfalls - und wie vorliegend geschehen - durch eine Noteinweisung des Patienten in ein Krankenhaus. Damit meint der Sachverständige nach Auffassung des Senats, dass die Komplikation bei der Klägerin schicksalhaft aufgetreten ist, weil eine sichere Ursache und Lokalisation der Blutung nicht festgestellt werden konnte und, wie das Landgericht in dem angefochtenen Urteil zutreffend ausgeführt hat, die Möglichkeit, dass die Blutung aus einer verletzten Querverbindung zwischen der vena saphena magna und tieferen Venen herrührte, ebenfalls nicht den Schluss auf einen Behandlungsfehler des Beklagten zulässt. Entgegen den Ausführungen des Klägervertreters in dem Schriftsatz vom 25.03.2013 stellt sich vorliegend aber nicht die Frage, ob die Komplikation auch von einem Arzt in einer stationären Einrichtung nicht hätte beherrscht werden können, weil nicht ersichtlich ist, dass der Beklagte die Komplikation nicht beherrscht hat. Denn es blieb ihm letztlich keine andere Wahl, als das Gefäß oberhalb und unterhalb der vermuteten Blutungsstelle auszuklemmen, um die Blutung zu stillen und das Leben der Patientin nicht zu gefährden (vgl. S. 7 des Gutachtens vom 20.11.2008, Bl. 84 Bd. III der Akten). Diese - zunächst - ausreichende Blutstillung hat der Beklagte erreicht (S. 7 des Gutachtens vom 20.11.2008, Bl. 84 Bd. III der Akten). Damit ist erwiesen, dass der Beklagte in seiner Situation keine andere Möglichkeit hatte, als die Blutung wie geschehen zu stillen und die Klägerin notfallmäßig zu versorgen (vgl. dazu auch S. 4 des Ergänzungsgutachtens vom 17.02.2010, Bl. 170 Bd. III der Akten, sowie den letzten Satz des Ergänzungsgutachtens, Blatt 129 Bd. IV der Akten). Auch der Schriftsatz des Streithelfervertreters vom 15.04.2013 (Bd. 156 Bd. IV der Akten) steht einer dahingehenden Beweiswürdigung des Senats nicht entgegen. Das Ergänzungsgutachten hat die Frage nach der Ursache der Komplikation nicht zu beantworten. Vielmehr hatte der Senat nur noch Aufklärungsbedarf zur Frage eines Organisationsverschuldens gesehen und zum Gegenstand seines Beweisbeschlusses vom 22.10.2012 gemacht. 5. Aufklärungsfehler Die Feststellungen des Landgerichts zur Durchführung eines Aufklärungsgesprächs am 30.11.2000 mit Informationen über Risiken sind nicht zu beanstanden. Fehler in der Beweiswürdigung hat die Klägerin nicht aufzeigen können. Auf Grund der dokumentierten Patientenaufklärung liegt bereits ein Indiz für eine ordnungsgemäße Aufklärung vor, so dass es nachvollziehbar ist, dass das Landgericht die Angaben des Beklagten in seiner Anhörung für glaubhaft gehalten hat. Es ist entgegen der Auffassung der Klägerin auch nicht erforderlich gewesen, die Zeugin D... G... dazu zu hören, dass sie am 31.01.2001 zum ersten Mal die Unterlagen „dokumentierte Patientenaufklärung“ zwecks Durchsicht und Unterschrift erhalten habe. Denn zum einen kommt es hinsichtlich einer ordnungsgemäßen Aufklärung nicht auf den Aufklärungsbogen, sondern auf das durchgeführte Aufklärungsgespräch an, das unstreitig bereits am 30.11.2000 stattfand. Zum anderen kann die Zeugin nicht wissen, ob der Klägerin nicht bereits am 30.11.2000 der Aufklärungsbogen mit der Operationsmappe ausgehändigt wurde, weil sie bei diesem Gespräch nicht anwesend war. Insoweit kann sie nur von der Klägerin mitgeteilt bekommen haben, dass diese meinte, den Aufklärungsbogen erstmals gesehen zu haben. Dies vermag aber die Annahme eines Aufklärungsgesprächs hinsichtlich der Varizenoperation mit der Information über Risiken am 30.11.2000 nicht zu erschüttern, selbst wenn die Klägerin den Aufklärungsbogen erst am Tag der Operation unterschrieben haben sollte. Ausweislich des Datums neben der Unterschrift des Beklagten wurde der Aufklärungsbogen von diesem nämlich bereits am 30.11.2000 unterschrieben, während die Klägerin ihrer Unterschrift kein Datum beigefügt hat. Soweit die Klägerin unstreitig nicht darüber aufgeklärt worden ist, dass ein gesteigertes Risiko bei Komplikationen wegen der dünnen personellen und sachlichen Ausstattung der Praxis vorgelegen habe, handelt es sich nicht um einen Aufklärungsfehler. Entsprach die personelle und sächliche Ausstattung der Praxis des Beklagten noch dem medizinischen Standard, war die Klägerin nicht darüber aufzuklären, dass dieselbe Behandlung andernorts mit besseren personellen und sächlichen Mittel und deshalb mit einem etwas geringeren Komplikationsrisiko möglich ist (BGH, Urteil vom 22.09.1987 -VI ZR 238/86-, NJW 1988, 763). Erst eine deutliche Unterausstattung - nicht mehr dem medizinischen Standard entsprechend - würde, dann aber unter dem Gesichtspunkt eines Behandlungsfehlers, zu einer Haftung des Beklagten führen, wenn es deswegen zu vermeidbaren Schädigungen der Klägerin gekommen wäre. Bei dem Vortrag der Streithelfer, der Beklagte habe die Klägerin nicht über den Fortbestand sowie die Verschlimmerung der präoperativen Beschwerden, Beeinträchtigungen der Geh- und Stehfähigkeit sowie das Eintreten eines Dauerschadens aufgeklärt; auch sei sie nicht über die Behandlungsalternative des weiteren Zuwartens informiert worden, handelt es sich um neues Vorbringen, das angesichts des Bestreitens des Beklagten nach § 531 Abs.2 ZPO nicht zuzulassen ist. Im Übrigen musste die Klägerin nicht über die Möglichkeit des Abwartens aufgeklärt werden, denn der Beklagte hatte ihr die Operation nach ihrem eigenen Vortrag lediglich empfohlen, nicht aber als zwingend dargestellt. Die Kostenentscheidung richtet sich nach § 97 Abs. 1 ZPO. Da die Streithelfer dem Rechtsstreit auf Seiten der Klägerin beigetreten sind, tragen sie ihre Kosten selbst. Im Verhältnis zwischen Nebenintervenient und unterstützter Partei findet keine Kostenerstattung statt (vgl. Herget/Zöller, 30. A. 2012, § 101, RZ 3). Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.