11 O 237/12

Kein Rechtsschutz bei vorsätzlicher Abrechnungs- und Bezugs-Täuschung bzw. vorvertraglichem Dauerverstoß • Bei vorsätzlich rechtswidriger Täuschung des Versicherungsnehmers über die Herkunft bzw. den Preis bezogener Arzneimittel greift der Vorsatzausschluss des § 3 Abs. 5 ARB 2005; Versicherungsschutz besteht nicht. • Erstreckt sich ein fortlaufender Rechtsverstoß in den Zeitraum vor Beginn des Versicherungsverhältnisses, ist der Versicherungsfall vorvertraglich und damit vom Versicherungsschutz ausgeschlossen (§ 5 Abs. 2 ARB 2005). • Für die Abwehr gesetzlicher Schadensersatzansprüche wegen angeblicher betrügerischer Abrechnung besteht nur eingeschränkt Deckung nach § 2a ARB 2005; die Verteidigung gegen derartige Gegenansprüche ist regelmäßig nicht gedeckt, soweit es nicht um die aktive Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen durch den Versicherungsnehmer geht. Die Kläger (Ehepaar) begehrten Deckung aus einer Rechtsschutzversicherung für die Abwehr von Rückforderungs- und Schadensersatzansprüchen ihres privaten Krankenversicherers wegen Abrechnungen eines teuren Immunglobulin-Präparats („X“). Die Ehefrau bezog das Präparat über viele Jahre und reichte Rezepte bei der Krankenversicherung ein, auf denen hohe Apothekenpreise vermerkt waren, während sie in Apotheken meist günstigere Präparate löste. Stichproben ergaben, dass das teure Präparat offenbar nicht in deutschen Apotheken verkauft worden war; der Krankenversicherer forderte hohe Rückzahlungen. Die Beklagte verweigerte daraufhin Deckung, hilfsweise berief sie sich auf Vorsatzausschluss und Vorvertraglichkeit der streitigen Vorgänge. Die Kläger suchten gerichtliche Feststellung und Zahlung von Abwehrkosten sowie Deckungszusage für ein Parallelverfahren beim Landgericht X. • Die Klage ist unbegründet; den Klägern steht kein Deckungsanspruch aus dem Rechtsschutzvertrag zu. • (Klägerin zu 2) Vorsatz- und Rechtswidrigkeit: Nach § 3 Abs. 5 ARB 2005 ist Rechtsschutz ausgeschlossen, wenn der Versicherte den Rechtsschutzfall vorsätzlich und rechtswidrig herbeigeführt hat. Aussage- und Vortragssachverhalte legen nahe, dass die Kläger den Eindruck erweckten, das teure Medikament in Apotheken erworben zu haben, obwohl dies nicht der Fall war; dies begründet eine vorsätzliche Täuschung und den Vorsatzausschluss. • Fortdauernder Verstoß und Vorvertraglichkeit (Kläger zu 1): Nach § 5 Abs. 2 ARB 2005 ist bei sich über einen Zeitraum erstreckendem Rechtsschutzfall dessen Beginn maßgeblich. Die Abrechnungspraktiken reichen nach den Feststellungen und vorgetragenen Umständen in die Zeit vor Beginn des Versicherungsverhältnisses, so dass der Versicherungsfall vorvertraglich eintrat und damit nicht gedeckt ist. • Abwehr gesetzlicher Schadensersatzansprüche: Für den Kläger zu 1) ging es vorrangig um die Abwehr gesetzlicher Schadensersatzansprüche des Krankenversicherers wegen angeblicher betrügerischer Abrechnung. Nach § 2a ARB 2005 besteht insoweit nur eingeschränkter Deckungsschutz; die konkrete Fallgestaltung fällt nicht unter die gedeckte Interessenwahrnehmung. • Beweiswürdigung und Glaubhaftigkeit: Die Einlassungen der Kläger zu den tatsächlichen Preisangaben auf den Rezepten wurden vom Gericht als unverständlich und nicht ausreichend substantiiert bewertet; konturierte Indizien und frühere Aussagen stützten die Annahme vorsätzlicher Täuschung. Die Klage wird abgewiesen; die Kläger erhalten keinen Deckungsanspruch. Die Beklagte ist nicht zur Übernahme der außergerichtlichen oder gerichtlichen Abwehrkosten verpflichtet, weil bei der Ehefrau der Vorsatzausschluss des § 3 Abs. 5 ARB 2005 greift und hinsichtlich des Ehemanns der streitige Schutzfall bereits vor Beginn des Versicherungsverhältnisses eingetreten ist. Außerdem besteht für die Abwehr gesetzlicher Schadensersatzansprüche wegen angeblicher betrügerischer Abrechnung nur eingeschränkter Deckung nach § 2a ARB 2005, die hier nicht einschlägig ist. Die Kläger haben ihre Vortragspflichten nicht so substantiiert erfüllt, dass der Versicherer zur Leistung verpflichtet wäre; daher ist die Klage insgesamt erfolglos.