23 S 6/08

Keine Erstattung der LASIK-Kosten mangels medizinischer Notwendigkeit • Zur Erstattungsfähigkeit einer LASIK-Operation nach privaten Versicherungsbedingungen ist die medizinische Notwendigkeit vorausgesetzt. • Bei refraktiven Eingriffen wie LASIK sind erhöhte Anforderungen an die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit zu stellen wegen Risiken und Unsicherheit des Behandlungserfolgs. • Eine LASIK-Behandlung ist nur dann medizinisch notwendig, wenn die Sehfähigkeit im gesamten Lebensbereich durch Brille oder Kontaktlinse nicht mehr ausreichend gewährleistet ist oder eine Versorgung mit diesen Hilfsmitteln unzumutbar bzw. unmöglich ist. • Kontaktlinsenunverträglichkeit ist konkret zu prüfen; bloßes Vorbringen reicht nicht, wenn keine medizinisch nachvollziehbaren Befunde hierfür bestehen. Die Klägerin, privat krankenversichert, ließ 2005 eine LASIK-Operation beider Augen wegen Weitsichtigkeit (+4,25 dpt) und Hornhautverkrümmung durchführen und verlangt die hälftige Erstattung der Kosten von 2.641,41 € aus ihrer Krankenzusatzversicherung. Die Versicherungsbedingungen sehen Erstattung bei medizinisch notwendigen Heilbehandlungen vor, wenn keine Kassenleistung erfolgt. Die Klägerin rügt medizinische Notwendigkeit, beruft sich auf Kontaktlinsenunverträglichkeit und erhebliche Einschränkungen bei Brillenkorrektur. Das Amtsgericht wies die Klage ab; das Landgericht bestätigte dies nach Einholung eines gutachterlichen Befunds, der keine Kontaktlinsenunverträglichkeit und ausreichende Korrekturmöglichkeiten durch Brille feststellte. Streitgegenstand ist somit die Frage, ob die LASIK-Behandlung medizinisch notwendig war und damit erstattungsfähig. • Anspruchsgrundlage sind die vertraglichen Versicherungsbedingungen in Verbindung mit den einschlägigen VVG-Vorschriften; maßgeblich ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung. • Medizinische Notwendigkeit ist nach objektiven Befunden und dem Stand der Wissenschaft zum Behandlungszeitpunkt zu beurteilen; bei LASIK sind wegen der Risiken und unsicheren dauerhaften Erfolgsprognose erhöhte Anforderungen zu stellen. • Erforderlich ist, dass die Sehfähigkeit im gesamten Lebensbereich durch Brille oder Kontaktlinse nicht ausreichend gewährleistet ist oder eine solche Versorgung unzumutbar bzw. unmöglich ist; Kostengesichtspunkte sind zwar unbeachtlich, jedoch gehören Risiken und Erfolgsaussichten zur medizinischen Beurteilung. • Der von Gericht eingeholte Sachverständigenbefund ergab keine Kontaktlinsenunverträglichkeit bei der Klägerin und zeigte, dass mit Brille eine weitgehend ausreichende Sehfähigkeit erreicht wurde; konkrete Befunde zur Unzumutbarkeit der Hilfsmittel lagen nicht vor. • Mangels hinreichender Indikation war die LASIK-Operation nicht medizinisch notwendig; daher besteht kein Erstattungsanspruch aus den Versicherungsbedingungen (§§ 1, 49, 178b VVG a.F., § 1 AVB i.V.m. Tarifbedingungen). Die Berufung der Klägerin wurde zurückgewiesen; die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der hälftigen Kosten der LASIK-Operation, weil die notwendige medizinische Indikation nicht vorlag. Der gerichtlich eingeholte Sachverständigenbefund stellte keine Kontaktlinsenunverträglichkeit fest und zeigte, dass eine Brillenversorgung eine ausreichende Sehfähigkeit ermöglichte, sodass die Voraussetzungen für eine Erstattung gemäß den Versicherungsbedingungen nicht erfüllt sind. Die Klägerin trägt die Kosten der Berufung; die Revision wurde zur Fortbildung des Rechts zugelassen.