L 11 KR 4487/03

Keine Erstattung experimenteller Wirbelsäulenkathetertherapie bei vorhandenen Standardalternativen • Die Epidural-Wirbelsäulenkathetertechnik nach Prof. R. zur Behandlung eines Bandscheibenvorfalls ist nicht automatisch kassenleistungsfähig, wenn sie vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht geprüft und ausgegrenzt worden ist. • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung nicht von vornherein entzogen ist und medizinisch indiziert dem geforderten Versorgungsstandard entspricht. • Fehlt für die angewandte Methode trotz Krankheitswerts der Indikationsgrund, weil ausreichend bewährte, anerkannte Alternativen zur Verfügung stehen, ist die Leistung auch bei konkreter Angst des Versicherten vor einer konventionellen Operation nicht erstattungspflichtig. Die 1938 geborene Klägerin ließ sich wegen eines C8-Syndroms rechts und eines mediorechtslateralen Bandscheibenprolapses C7/Th1 in einer Vertragsklinik nach der minimalinvasiven epiduralen Neurolyse/Neuroplastik (Wirbelsäulenkathetertechnik nach Prof. R.) behandeln. Vorher hatte die Beklagte die Kostenübernahme abgelehnt; die Klägerin ließ die Behandlung dennoch durchführen und rechnete anschließend stationäre und ärztliche Leistungen ab. Die Krankenkasse verweigerte Erstattung mit der Begründung, die Methode sei für die Behandlung von Bandscheibenvorfällen nicht anerkannt und die stationäre Unterbringung nicht zu erstatten. Das Sozialgericht wies die Klage ab; die Klägerin führte insbesondere ihre starke Angst vor herkömmlichen Operationen und den Behandlungserfolg an. Der Gemeinsame Bundesausschuss erklärte, die Methode sei bislang nicht überprüft worden und sei nach den vorliegenden Studien als experimentell einzustufen; für die Schmerzbehandlung sei jedoch eine ambulante Abrechnung möglich. • Rechtsgrundlage des Erstattungsanspruchs ist § 13 Abs. 3 SGB V (zweite Fallgruppe) in Verbindung mit dem Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 SGB V. • Kostenerstattung kommt nur für Maßnahmen in Betracht, die ihrer Art nach dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind; Unaufschiebbarkeit entbindet nicht von der Voraussetzung, dass die Maßnahme nicht unter allen Gesichtspunkten ausgeschlossen ist. • Für Krankenhausleistungen gelten die vom Gesetz vorgesehenen Anforderungen an Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit; die Klärung, ob eine Methode dem Versorgungsstandard entspricht, obliegt dem Gemeinsamen Bundesausschuss bzw. dem früheren Ausschuss Krankenhaus (§ 137c SGB V, nun § 91 SGB V). • Die Wirbelsäulenkathetertechnik nach Prof. R. war nicht vom Ausschuss ausgeschlossen, wurde aber nach Mitteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgrund mangelnder, nicht standardisierter Studien als experimentell eingestuft; ein valider Wirksamkeitsnachweis fehlt. • Die Prüfung der Indikation durch das Gericht ergab, dass für die Klägerin trotz Krankheitswerts des Leidens zahlreiche bewährte, anerkannte Behandlungsmöglichkeiten bestanden; eine medizinische Notwendigkeit, gerade diese experimentelle Methode zu wählen, lag nicht vor. • Die bloße Angst der Versicherten vor Risiken konventioneller Operationen rechtfertigt nicht, dass die Solidargemeinschaft die Kosten einer experimentellen Privatbehandlung übernimmt. • Mangels Indikation und mangelnder Anerkennung der Methode als dem Versorgungsstandard entsprechend ist die Beklagte nicht zur Erstattung verpflichtet. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen; die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig. Die Behandlung nach der Wirbelsäulenkathetertechnik nach Prof. R. ist wegen fehlender Indikation und fehlender Anerkennung als dem geforderten Versorgungsstandard entsprechende Leistung nicht erstattungspflichtig. Die Beklagte braucht daher weder die ärztlichen noch die stationären Kosten zu ersetzen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG; eine Revision wird nicht zugelassen.