L 4 KR 5054/10

Keine Kostenerstattung für G-BA-exkludierte Hyperthermie bei A. A. (LSG BW) • Eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) als nicht anerkannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode gehört nicht zu den von den gesetzlichen Krankenkassen geschuldeten Leistungen. • Ein verfassungsrechtlicher Erstattungsanspruch nach den Grundsätzen des BVerfG (Notstandslösung) kommt regelmäßig nicht mehr in Betracht, wenn der G-BA die Methode nach nicht zu beanstandender Prüfung negativ bewertet hat. • Zur Erstattung selbstbeschaffter Leistungen nach § 13 Abs. 3 SGB V gehört voraussetzungsbezogen, dass die Leistung grundsätzlich zum Sachleistungskatalog der Krankenkasse gehört; dies ist bei G-BA-ausgeschlossenen Methoden nicht der Fall. • Ein Ausnahmefall des Systemversagens (unterlassene oder verzögerte G-BA-Prüfung) liegt nicht vor, wenn sich der G-BA bereits mit der Methode befasst hat. • Bei der Prüfung verfassungsrechtlicher Ausnahmeregelungen ist auf den Erkenntnisstand zum Zeitpunkt der Behandlung abzustellen. Die 1971 geborene Versicherte erkrankte an einem diffus infiltrierenden A. W. WHO Grad III und erhielt Bestrahlung und Chemotherapie. Nachdem Standardtherapien keine ausreichende Wirkung zeigten, begann sie im Dezember 2008 beim niedergelassenen Facharzt Dr. W. eine ambulante Elektrotiefenhyperthermie (10 Sitzungen) und zahlte hierfür private Rechnungen in Höhe von 1.349,80 EUR. Die Krankenkasse lehnte vorab die Kostenübernahme ab; der MDK empfahl Ablehnung wegen fehlender valider Studien. Die Versicherte klagte, später verstarb sie; ihr Ehemann setzte das Verfahren als Sonderrechtsnachfolger fort. Das Sozialgericht gab der Klage statt und verurteilte die Kasse zur Erstattung; die Kasse legte Berufung ein. Im Berufungsverfahren legte die Kasse ein MDK-Gutachten vor, der G-BA bestätigte, dass Hyperthermie weiterhin nicht neu bewertet worden sei. • Zulässigkeit der Berufung und Entscheidung ohne mündliche Verhandlung gemäß §§ 153 Abs.1, 124 Abs.2 SGG. • Rechtliche Grundlagen: Anspruchsvoraussetzungen für Krankenbehandlung (§ 27 SGB V), Erlaubnisvorbehalt für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§ 135 Abs.1 SGB V) sowie Erstattung selbstbeschaffter Leistungen (§ 13 Abs.3 SGB V). • Grundsatz: Leistungen der GKV müssen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (§§ 2,12 SGB V); der G-BA entscheidet über die Anerkennung neuer Methoden und ist daran bindend. • Die Hyperthermie war durch Beschluss des G-BA (Anlage II Nr. 42 Methoden-Richtlinie) als nicht anerkannte Methode eingestuft; daher fehlt die Voraussetzung, dass sie Teil der vertragsärztlichen Versorgung ist. • Systemversagen liegt nicht vor, weil der G-BA die Methode bereits geprüft und negativ bewertet hat; es besteht folglich keine ersatzweise Grundlage für Erstattung nach § 13 Abs.3 SGB V. • Verfassungsrechtliche (BVerfG-)Ausnahme: Diese Notstandslösung greift nur, wenn die drei Voraussetzungen erfüllt sind (lebensbedrohliche Erkrankung; kein allgemein anerkanntes Standardverfahren verfügbar; nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder spürbare Besserung). Hier fehlt die erforderliche Evidenz für die Aussicht auf Erfolg, weil bis zum Zeitpunkt der Behandlung keine belastbaren randomisierten Studien zum A. vorlagen. • Spezifisch: Die relevanten Veröffentlichungen und Gutachten (insb. MDK-Gutachten, Ludwig-Boltzmann-Review) belegen bis Dezember 2008 keine ausreichende Evidenz; daher ist verfassungsrechtlich der G-BA-Ausschluss nicht zu beanstanden. • Formelle und materielle Autorisierung der privaten Abrechnung: Aufklärung und schriftliche Zustimmung der Versicherten lagen vor, sodass die private Vergütung zulässig war, aber keine Erstattungsgrundlage begründet wurde. Die Berufung der Beklagten war erfolgreich: das Urteil des Sozialgerichts Freiburg wurde aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Kläger (Sonderrechtsnachfolger) hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die ambulante Elektrotiefenhyperthermie in Höhe von 1.349,80 EUR. Entscheidend ist, dass die Hyperthermie vom G-BA als nicht anerkannte neue Behandlungsmethode eingeordnet wurde und bis zum Zeitpunkt der Behandlung keine belastbare Evidenz vorlag, die eine verfassungsrechtlich gebotene Ausnahmeregelung rechtfertigen würde. Ein Systemversagen des G-BA konnte nicht festgestellt werden; somit fehlte die gesetzliche und verfassungsrechtliche Grundlage für eine Leistungspflicht der Krankenkasse. Die außervertraglichen Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.