L 11 KR 3297/14

Keine Leistungspflicht der GKV für Helmtherapie ohne G-BA-Empfehlung • Kopforthesenbehandlung (Helmtherapie) ist eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode und ohne positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen. • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung den Leistungen entspricht, die die Krankenkasse als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat. • § 13 Abs. 3a SGB V (Drei-Wochen-Frist) greift nur bei Nichteinhaltung der Frist; hier wurde fristgerecht entschieden. • Ein nachträglich eingeholtes Sachverständigengutachten ist entbehrlich, wenn die rechtliche Voraussetzung der Leistungspflicht (Empfehlung des G-BA/§ 135 SGB V) fehlt. • Die Klage auf Freistellung von Kosten ist abzuweisen, wenn die beantragte Behandlung nicht zum Leistungskatalog der GKV gehört. Der Kläger, als Säugling mit lagerungsbedingter Schädelasymmetrie geboren, beantragte die Übernahme der Kosten einer Kopforthesentherapie in Höhe von 1.945,17 EUR. Die Eltern legten eine Stellungnahme des Universitätsklinikums und einen Kostenvoranschlag vor; die Krankenkasse (Beklagte) lehnte ab. Der Medizinische Dienst befürwortete keine Kostenübernahme; der Widerspruch wurde zurückgewiesen. Die Behandlung wurde im Herbst 2013 durchgeführt; eine Rechnung lag zum Prozesszeitpunkt unklarerweise nicht vor. Das Sozialgericht wies die Klage ab und das Landessozialgericht bestätigte dies in der Berufung; der Kläger beantragte ergänzend ein Sachverständigengutachten, welches abgelehnt wurde. • Rechtsgrundlage für Erstattungsansprüche ist allein § 13 Abs. 3 SGB V; § 13 Abs. 3a SGB V kommt nicht zur Anwendung, weil die Beklagte innerhalb der Drei-Wochen-Frist entschieden hat. • Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V erstreckt sich nicht über das hinaus, was als Sach- oder Dienstleistung ohnehin von der Krankenkasse geschuldet ist. • Die Kopforthesenbehandlung (Helmtherapie) ist eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode; sie ist zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM enthalten. • Für neue Methoden fehlt eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 i.V.m. § 135 Abs. 1 SGB V; daher besteht keine Leistungspflicht der GKV. • Auch unter dem Gesichtspunkt von § 33 SGB V (Hilfsmittel) ist die Orthese untrennbar mit der neuen Behandlungsmethode verbunden, sodass die fehlende G-BA-Empfehlung zur Sperre der Leistungspflicht führt. • Ausnahmen (lebensbedrohliche Lage, Systemversagen des G-BA oder hinreichende wissenschaftliche Evidenz) liegen nicht vor; randomisierte Studien und belastbare Daten zu langfristigen Schäden oder Funktionsstörungen fehlen. • Ein gerichtliches Beweisverfahren (Sachverständigengutachten) ist entbehrlich, weil die Entscheidung nicht von der Feststellung des Behandlungserfolgs abhängt, sondern von der rechtlichen Frage der Leistungspflicht gemäß §§ 2, 12, 27, 33, 135 SGB V und § 13 Abs. 3 SGB V. Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen; das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn und der Bescheid der Beklagten bleiben in Kraft. Es besteht kein Anspruch auf Freistellung oder Erstattung der Kosten der Kopforthesenbehandlung, weil diese Therapie als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehört ohne vorherige positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses. Eine Erstattungsverpflichtung nach § 13 Abs. 3 SGB V scheidet aus, da die Leistung nicht dem Sachleistungsanspruch entspricht. Der Antrag auf Einholung eines Sachverständigengutachtens war unbegründet. Kosten im Berufungsverfahren werden nicht erstattet und die Revision wird nicht zugelassen.